2020 ERAS® Society：全髋 / 全膝关节置换术围术期护理共识声明（核心摘要）

一、术前管理（强推荐，循证等级高 / 中）

二、术中管理（强推荐，循证等级高 / 中）

1. 麻醉与镇痛

• 麻醉方式：现代全麻与椎管内麻醉均可，纳入多模式镇痛方案；不常规推荐鞘内阿片类（增加尿潴留、瘙痒、呼吸抑制风险）。
• 局部浸润镇痛（LIA）：TKA 常规推荐（高证据，强推荐）；THA 不常规推荐 LIA（无明确获益）；神经阻滞未优于 LIA，不常规首选。
• 多模式镇痛：无禁忌者常规联用对乙酰氨基酚 + NSAIDs，阿片类仅作为补救。

2. 核心术中措施

• 体温管理：全程维持正常体温（术前预热 + 术中主动加温），避免暖风机（增加感染风险）| 高证据，强推荐
• 止血与输血：氨甲环酸常规使用（减少失血与输血率）| 高证据，强推荐
• 液体管理：目标导向 / 限制性补液，避免过度水化；术后尽早过渡至口服补液 | 中证据，强推荐
• 导尿：不常规留置；必要时以800mL 膀胱容量为导尿阈值，术后能自主排尿即拔除（≤24h）| 中证据，强推荐
• 手术入路：无单一入路可显著加速出院，按术者经验与患者情况选择 | 高证据，强推荐（无特定入路偏好）

三、术后管理（强推荐，循证等级高 / 中）

1. 疼痛与恶心呕吐（PONV）

• 多模式镇痛：对乙酰氨基酚 + NSAIDs 为基础，按需补救阿片类；避免单一阿片类镇痛 | 中 / 高证据，强推荐
• PONV：高危患者筛查 + 多模式预防（5-HT3 拮抗剂 + 地塞米松等），减少阿片使用 | 中证据，强推荐

2. 营养与进食

• 术后尽早恢复正常饮食（清醒后即可进水，逐步过渡至普食），无需禁食禁饮 | 低证据，强推荐
• 营养支持：无营养不良者无需常规肠内 / 肠外营养；营养不良者按指南干预 | 低证据，强推荐

3. 早期活动与功能康复

• 核心原则：尽早下床活动（术后数小时内，麻醉清醒、生命体征平稳即可），减少卧床相关并发症（血栓、肌萎缩、肺功能下降）| 中证据，强推荐
• 康复路径：术后当日→床上踝泵 / 股四头肌等长收缩；次日→助行器站立 / 短距离行走；逐步过渡至独立行走、上下楼梯、日常生活能力训练
• 关节活动度：TKA 术后早期被动 / 主动屈伸训练；THA 按入路限制（如后入路避免过度屈曲内旋），预防脱位

4. 血栓与感染预防

• 血栓预防：药物 + 机械预防联合，疗程按当地指南（THA≥10–14d，TKA≥10–14d，高风险延长）| 中证据，强推荐
• 感染预防：切口护理（无菌、观察渗液 / 红肿），体温监测；出现感染征象（发热、切口红肿渗脓、疼痛加重）及时干预 | 中证据，强推荐

5. 出院管理（核心环节）

• 客观功能出院标准（强推荐，低证据）：
  1. 独立完成穿衣、洗漱、如厕等个人照护
  2. 独立完成床椅转移、坐起 / 站立
  3. 助行器 / 拐杖下独立行走≥70m
  4. 疼痛控制良好（VAS≤3–4 分，口服药可控制）
  5. 无严重并发症（感染、血栓、脱位、神经血管损伤等）
   
• 出院后：居家康复指导 + 定期随访 + 社区 / 康复机构衔接，预防跌倒与再入院 | 低证据，强推荐

四、质量改进与审计（强推荐，低证据）

• 常规开展内部 / 外部审计：监测流程指标（禁食时间、下床时间、导尿留置时间、出院日）、临床结局（并发症率、输血率、住院日、再入院率）、成本效益与患者满意度
• 持续优化 ERAS 路径，定期更新循证证据，多学科团队（外科、麻醉、护理、康复、药学）协作落实

五、关键共识要点与临床误区

1. 核心原则：多模式镇痛、早期进食、早期活动、目标导向液体管理、无常规导尿 / 引流、客观出院标准，贯穿围术期全程。
2. 误区纠正：
   • 不常规留置导尿 / 伤口引流（减少感染与活动受限）
   • 不常规鞘内阿片类（副作用抵消镇痛获益）
   • 不单一依赖阿片类镇痛（多模式镇痛更优，减少副作用）
   • 早期活动≠盲目活动，需在镇痛与安全前提下循序渐进
    
3. 证据等级提示：部分措施（如术前宣教、出院标准）证据等级低，但基于专家共识与临床实践强推荐，需结合医院条件与患者个体调整。

六、临床速记（核心执行清单）

完整共识原文：ERAS® Society 2020 Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery；临床应用需结合患者年龄、合并症、手术入路与医院资源，制定个体化 ERAS 路径。