2019 JOA 前交叉韧带（ACL）损伤管理指南（第 3 版）核心结构化解读

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一、诊断与评估（核心推荐）

1. 临床与影像学诊断（1A/1B）

• 体格检查：Lachman 试验（首选，敏感性 90%+）、前抽屉试验、轴移试验（评估旋转不稳）；合并侧副韧带 / 半月板损伤需专项查体。
• 影像学：
  • 首选：膝关节 MRI（≥3.0T，敏感性 / 特异性 95%+），明确 ACL 撕裂部位（实质部 / 止点）、合并伤（半月板撕裂、软骨损伤、骨挫伤）。
  • 辅助：X 线（排除骨折、Segond 骨折提示 ACL 损伤）、CT（止点撕脱骨折分型）。
   
• 功能评估：IKDC、Lysholm、Tegner 评分；单腿跳、垂直跳、Tuck jump 等神经肌肉功能测试。

2. 损伤分型（指南推荐分型）

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二、治疗决策（核心 CQ 推荐）

1. 保守治疗 vs 手术重建（1A）

2. 手术时机（1B）

• 推荐：伤后 2~3 周（肿胀消退、ROM 恢复至≥90°、疼痛缓解）手术；避免过早（＜1 周，炎症期）或过晚（＞3 个月，继发损伤风险↑）。
• 例外：合并血管神经损伤、开放性损伤、骨折脱位需急诊处理。

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三、ACL 重建核心技术（1A/1B 推荐）

1. 移植物选择（优先顺序）

2. 重建方式（1A）

• 单束重建：基础术式，适合多数患者，操作简便，疗效确切。
• 双束重建：推荐用于高运动需求、旋转不稳明显、年轻患者，可更好恢复旋转稳定性，降低再损伤率；技术要求高，费用高。
• 解剖重建：优先采用解剖位点定位（股骨止点：11 点 / 1 点位；胫骨止点：内侧髁间棘前内侧），避免等长重建误区。

3. 固定方式（1B）

• 股骨端：可吸收螺钉 / 金属螺钉 + 垫圈、横穿钉（Endobutton）；
• 胫骨端：可吸收螺钉、门型钉、界面螺钉；
• 原则：固定可靠，减少移植物磨损，避免骨道扩大。

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四、围手术期管理与康复（核心流程）

1. 术前管理（1B）

• 消肿止痛：冰敷、加压、抬高患肢，必要时 NSAIDs；
• 术前康复：ROM 训练（目标≥90°）、股四头肌 / 腘绳肌肌力训练（避免肌肉萎缩）、支具固定（0°~30° 限位）；
• 合并伤处理：半月板撕裂优先同期修复，软骨损伤可行微骨折 / 移植。

2. 术后康复（分阶段，1A）

3. 并发症防治（1B）

• 膝前痛：避免 BTB 移植物、术后股四头肌训练、髌股关节轨迹训练；
• 移植物松弛 / 再断裂：解剖重建、规范康复、避免过早剧烈运动；
• 关节僵硬：早期 ROM 训练、避免过度制动、术后 4 周内恢复全 ROM；
• 感染：无菌操作、预防性抗生素（头孢唑林，切皮前 30min）、切口护理。

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五、特殊人群与关键补充推荐

1. 儿童 / 青少年 ACL 损伤（1B）

• 骨骺未闭者：优先关节外重建 / 部分重建（避免骨骺损伤）；
• 骨骺接近闭合者：可采用经骨骺重建（避开骺板）；
• 强调：术后严格康复，避免过早重返竞技运动，降低再损伤率（青少年再损伤率高达 20%+）。

2. 合并多发韧带损伤（1B）

• ACL+PCL / 侧副韧带损伤：优先分期 / 同期重建，先恢复 ACL 稳定性，再处理其他韧带；
• 合并半月板 / 软骨损伤：同期修复，避免二次手术。

3. 翻修手术（1B）

• 指征：移植物失效、明显不稳、继发损伤进展；
• 技术：优先自体 HT 移植物，解剖重建，处理骨道扩大（植骨），加强康复。

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六、核心执行清单（临床速记）

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七、证据分级与补充说明

• 推荐等级：1A（强推荐，高质量证据）、1B（强推荐，中等质量证据）、2A（弱推荐，高质量证据）、2B（弱推荐，中等质量证据）；
• 核心原则：个体化（年龄、运动需求、合并伤、骨质条件）+多学科协作（骨科 + 康复 + 运动医学）；
• 与 2020 版 JOA 指南差异：更强调解剖重建、双束重建的适应证、青少年损伤的骨骺保护、重返运动的功能测试标准。