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2020 JOA临床实践指南：前交叉韧带损伤的管理

作者：中华医学网发布时间：2026-01-29 15:54浏览：次

2020 JOA 临床实践指南：前交叉韧带（ACL）损伤的管理（核心解读）

发布信息：日本骨科学会（JOA）联合日本膝关节关节镜与运动医学学会（JOSKAS）2020-01-30 发布，发表于J Orthop Sci，含 21 个临床问题（CQ）+23 个背景问题（BQ），基于日本循证指南制定规范，强调获益 - 风险平衡，覆盖诊断、保守 / 手术选择、移植物、康复、重返运动全流程，适配亚洲人群与临床实践。

一、核心定义与诊断（CQ1-3）

1. 核心定义

急性 ACL 损伤：伤后＜3 周；慢性 ACL 损伤：伤后≥3 周；部分撕裂（Ⅰ/Ⅱ°）、完全撕裂（Ⅲ°）；合并损伤（半月板、软骨、MCL/LCL、后交叉韧带 PCL）。
关键风险：膝关节不稳→半月板 / 软骨继发损伤→早发性骨关节炎（OA）。

2. 诊断流程（强推荐，证据 Ⅰ 级）

病史 + 体格检查：外伤史（扭转 / 落地）、“弹响” 感、关节肿胀、不稳；Lachman 试验（金标准）、前抽屉试验、轴移试验（pivot-shift）评估不稳程度。
影像学
- 首选：膝关节 MRI（明确 ACL 撕裂、合并损伤，排除骨折 / 骨挫伤）；
- 辅助：X 线（排除骨折、Segond 骨折提示 ACL 撕裂）；
- 必要时：应力位 X 线 / 关节镜（确诊不稳与合并伤）。
功能评估：IKDC、Lysholm、Tegner 评分，评估功能与运动水平。

二、治疗决策：保守 vs 手术（CQ4-7，核心分层）

1. 保守治疗（非手术）适用人群（条件推荐，证据 Ⅱ-Ⅲ 级）

人群	核心指征	干预要点
老年 / 低活动量患者	无明显不稳、无合并半月板 / 软骨损伤、日常活动无受限	基础康复 + 肌力训练 + 支具保护，定期随访
部分撕裂（Ⅰ/Ⅱ°）	无轴移、Lachman 弱阳性、功能良好	急性期 POLICE 原则 + 支具 + 渐进性康复，3-6 个月评估
暂时无法手术者	合并严重内科疾病、多发伤、孕期等	临时支具 + 康复，待条件允许后评估手术

2. 手术治疗（ACL 重建）强推荐指征（证据 Ⅰ 级）

急性 / 慢性完全 ACL 撕裂（Ⅲ°）伴明显不稳（轴移阳性、Lachman 强阳性）；
年轻 / 高活动量患者（运动员、体力劳动者）；
合并半月板撕裂、软骨损伤、多韧带损伤（需同期处理）；
保守治疗 3-6 个月后仍有不稳、功能障碍、继发损伤风险高。

3. 手术时机（条件推荐，证据 Ⅱ 级）

急性损伤（＜3 周）：肿胀消退、关节活动度恢复（屈膝≥90°、伸膝 0°）、股四头肌肌力≥70% 后手术（通常伤后 2-4 周），避免过早手术加重粘连；
慢性损伤（≥3 周）：尽早评估，伤后 3-6 个月内完成重建，降低继发半月板 / 软骨损伤风险。

三、手术技术与移植物选择（CQ8-13，核心推荐）

1. 手术入路与固定方式（强推荐，证据 Ⅰ 级）

首选：关节镜下单束 ACL 重建（标准术式，疗效确切、并发症低）；
固定：股骨端 Endobutton / 横穿钉 + 胫骨端界面螺钉（生物力学稳定，临床预后优）；
合并伤处理：同期修复 / 切除半月板撕裂（桶柄状撕裂优先修复）、微骨折术处理软骨损伤，避免二期手术。

2. 移植物选择（按推荐优先级，证据 Ⅰ-Ⅱ 级）

移植物	适用人群	优势	劣势
自体腘绳肌（HT）	年轻 / 高活动量、运动员、需多韧带重建者	供区并发症少（膝前痛低）、取材便捷、生物力学佳	肌腱采集量不足、康复期略长
自体骨 - 髌腱 - 骨（BTB）	需高强度运动、既往 HT 重建失败、肥胖者	骨 - 骨愈合快、初始稳定性高	膝前痛、髌腱炎、髌骨骨折风险
同种异体移植物	供区不足、多韧带重建、老年低活动量	取材便捷、无供区损伤	免疫反应、疾病传播、愈合慢、失败率略高
人工韧带	急性损伤需快速重返运动、老年低活动量	即刻稳定、康复快	长期磨损、OA 风险、翻修困难

核心原则：年轻 / 高活动量优先自体移植物（HT＞BTB）；同种异体 / 人工韧带为备选，严格把控适应证。

四、围手术期管理与康复（CQ14-18，强推荐，证据 Ⅰ 级）

1. 术前管理（关键）

急性期：POLICE 原则（保护、适当负重、冰敷、加压、抬高）+ 消肿止痛（NSAIDs / 对乙酰氨基酚，避免抗凝）；
术前康复：股四头肌等长收缩、直腿抬高、被动伸膝 / 屈膝训练，目标：关节无肿胀、伸膝 0°、屈膝≥90°、股四头肌肌力≥70%，降低术后粘连与功能障碍风险。

2. 术后康复（分阶段，核心目标：恢复稳定性 + 肌力 + 功能）

阶段	时间	核心目标	关键训练
急性期	0-2 周	消肿止痛、保护移植物、恢复伸膝	支具锁定 0°、踝泵、股四头肌等长收缩、被动伸膝
早期康复	2-6 周	恢复关节活动度、渐进负重、激活肌力	支具解锁 0-90°、直腿抬高、靠墙静蹲、部分负重行走
中期康复	6-12 周	强化肌力、改善本体感觉、恢复全范围活动	支具 0-120°、抗阻训练、平衡训练、完全负重行走
后期康复	12-24 周	重返运动准备、恢复运动功能	敏捷训练、变向训练、专项运动模拟、支具逐步停用
重返运动	≥6 个月	无疼痛、无不稳、肌力≥90%、功能评分达标	通过运动测试（单腿跳、变向跑），逐步回归竞技运动

3. 支具使用（条件推荐，证据 Ⅱ 级）

术后 0-6 周：功能性支具锁定 0°，保护移植物；
6-12 周：支具解锁，逐步过渡到日常活动；
高活动量 / 运动员：重返运动后可佩戴支具 3-6 个月，降低再损伤风险。

五、特殊人群与并发症管理（CQ19-21）

1. 特殊人群

青少年（骨骺未闭合）：优先经骺板 / 跨骺板重建（避免损伤骨骺），选择 HT 移植物，减少骨 - 骨固定；
老年患者（＞65 岁）：低活动量优先保守；高活动量 / 不稳明显者，选择 HT / 同种异体移植物，简化手术，强化康复；
合并 OA：早期重建 + 半月板 / 软骨处理，延缓 OA 进展；终末期 OA 可考虑 ACL 重建 + 关节置换同期 / 分期手术。

2. 并发症防治（强推荐，证据 Ⅰ 级）

并发症	防治措施
移植物失败 / 再撕裂	严格把握手术时机、选择合适移植物、规范康复、避免过早重返运动
膝关节粘连 / 活动受限	术前充分康复、术后早期被动活动、避免过度制动，必要时麻醉下松解
膝前痛	优先 HT 移植物、避免 BTB 过度取材、术后股四头肌强化、髌腱拉伸
深静脉血栓（DVT）	术后早期活动、物理预防（弹力袜、间歇充气加压），高风险者短期抗凝（低分子肝素）
感染	无菌操作、术前预防性抗生素、术后伤口护理，感染后及时清创 + 抗生素

六、重返运动与长期随访（核心推荐）

重返运动标准（强推荐，证据 Ⅰ 级）：
- 无疼痛、无关节不稳（轴移阴性）；
- 患侧股四头肌 / 腘绳肌肌力≥健侧 90%；
- 单腿跳距离≥健侧 90%、变向跑测试达标；
- IKDC/Lysholm 评分≥90 分，Tegner 评分恢复至伤前水平；
- 术后 **≥6 个月 **（竞技运动≥9-12 个月）。
随访计划（条件推荐，证据 Ⅱ 级）：
- 术后 1、3、6、12 个月常规随访（体格检查 + 功能评分）；
- 术后 1、2、5 年复查 MRI+X 线，评估移植物愈合、继发损伤与 OA 进展；
- 运动员长期随访（≥5 年），监测运动水平与再损伤风险。