2020 JSBMR 立场声明：癌症治疗引起骨质流失（CTIBL）管理手册（核心解读）

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一、核心背景与风险界定

1. 核心定义：CTIBL 特指激素依赖性肿瘤（乳腺癌 / 前列腺癌）接受芳香化酶抑制剂（AI） 或雄激素剥夺治疗（ADT） 所致的骨密度（BMD）快速下降、骨折风险显著升高（ADT 骨折风险↑2-3 倍，AI 较他莫昔芬↑约 2 倍），风险≥原发性骨质疏松伴脆性骨折患者。
2. 关键前提：现有日本骨质疏松指南（YAM70%/T≤-2.5）对 CTIBL 患者治疗不足，本手册下调治疗启动阈值，覆盖更高危人群日本骨代謝...。
3. 评估核心指标：DXA 测腰椎 / 股骨近端 BMD（T 值） + FRAX® 10 年主要骨质疏松性骨折概率 + 髋部骨折家族史 + 25 (OH) D 水平日本骨代謝...。

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二、分层管理与治疗启动标准（核心决策树）

关键说明：

 

• 优先检测腰椎 / 股骨近端BMD，避免仅用外周骨；
• FRAX 需纳入癌症治疗这一重要风险因素；
• 25 (OH) D<20ng/mL 需先纠正维生素 D 不足日本骨代謝...。

 

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三、基础干预（所有患者必备，证据 IV 级）

1. 营养补充：元素钙1000-1200mg/d + 维生素 D 800-1000IU/d（目标 25 (OH) D≥30ng/mL）；
2. 生活方式：戒烟限酒、避免过量咖啡因；
3. 运动：负重 + 抗阻训练（每周≥3 次，每次 30min），改善骨密度与肌力；
4. 跌倒预防：环境改造、平衡训练、视力 / 听力矫正，降低骨折核心诱因日本骨代謝...。

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四、药物治疗（核心干预，证据 I-II 级）

（一）药物选择原则

• 优先骨吸收抑制剂（双膦酸盐、地舒单抗），禁用甲状旁腺激素类似物（特立帕肽等，可能促进骨转移 / 肿瘤进展）日本骨代謝...；
• 日本本土证据支持唑来膦酸（静脉）、地舒单抗（皮下） 疗效确切，可显著提升 BMD、降低骨折风险；
• 口服双膦酸盐（阿仑膦酸、利塞膦酸）可作为备选，依从性差者优先静脉 / 皮下制剂。

（二）药物方案与疗程

（三）治疗监测与调整

1. BMD 监测：启动治疗后每 1-2 年复查腰椎 / 股骨近端 BMD；
2. 骨转换标志物：CTX/P1NP 可早期（3-6 个月）评估疗效，下降提示治疗有效；
3. 疗效不佳处理：BMD 持续下降（≥5%/ 年）或新发骨折→升级为地舒单抗 / 唑来膦酸，排查依从性、维生素 D 不足、继发性骨病；
4. 停药与序贯：治疗 3-5 年后评估风险，低危可停药观察；高危 / 停药后骨流失加速者序贯双膦酸盐（地舒单抗停药者必须序贯）日本骨代謝...。

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五、特殊人群管理

1. 肾功能不全：CrCl 30-35mL/min→慎用口服双膦酸盐，优先地舒单抗；CrCl<30mL/min→避免双膦酸盐，仅地舒单抗可选；
2. 颌骨坏死（ONJ）风险：
   • 治疗前口腔检查 + 必要牙科治疗（拔牙、种植牙等）；
   • 治疗期间避免侵入性牙科操作，必要时暂停药物（地舒单抗停药≥3 个月，双膦酸盐停药≥6 个月）；
   • 高风险者（既往 ONJ、放疗史、长期激素）优先地舒单抗，减少双膦酸盐累积剂量；
    
3. 非激素相关 CTIBL（如化疗、靶向药）：参照本手册分层，优先基础干预 + 骨吸收抑制剂，证据有限但临床获益明确；
4. 老年 / 衰弱患者：优先地舒单抗（无需肾功能监测、给药便捷），联合跌倒预防与营养支持日本骨代謝...。

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六、禁忌证与慎用

• 绝对禁忌：对药物成分过敏、严重低钙血症、未纠正的维生素 D 缺乏；
• 慎用：
  • 双膦酸盐：CrCl<35mL/min、食管疾病、活动性上消化道溃疡；
  • 地舒单抗：感染风险高、免疫抑制、孕期 / 哺乳期；
  • 所有骨吸收抑制剂：颌骨坏死高风险、既往 ONJ 史日本骨代謝...。
   

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七、阶梯化临床管理路径（可直接套用）

1. 基线评估：确诊 CTIBL（ADT/AI 治疗中）→DXA 测腰椎 / 股骨近端 BMD→FRAX + 髋部家族史 + 25 (OH) D→分层（低 / 中 / 高危）；
2. 低危：基础干预 + 每 1-2 年 BMD 复查；
3. 中 / 高危：基础干预 + 立即启动骨吸收抑制剂（地舒单抗 / 唑来膦酸优先）；
4. 治疗中监测：每 1-2 年 BMD + 骨转换标志物 + 安全性（肾功能、钙 / 维生素 D、口腔）；
5. 疗效不佳 / 新发骨折：升级药物 + 排查诱因 + 强化跌倒预防；
6. 治疗结束：3-5 年评估→低危停药观察，高危序贯治疗 + 长期随访。

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八、核心要点速记（临床必记）

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九、证据缺口与未来方向

• 缺乏 CTIBL 患者头对头药物对比、长期（≥5 年）疗效与安全性数据；
• 非激素相关 CTIBL（化疗、靶向）的精准干预证据不足；
• 成本效益、老年 / 合并症患者的个体化治疗方案需进一步验证日本骨代謝...。