2020 ACFAS 成人获得性扁平足畸形（AAFD）临床共识声明：核心解读与管理路径

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一、核心定义与病理生理（共识核心前提）

1. 核心命名：优先使用成人获得性扁平足畸形（AAFD），本质是胫后肌腱（PTT）功能不全引发的进行性足弓塌陷、后足外翻、前足外展、距舟关节半脱位，常合并弹簧韧带、三角韧带、跟骰韧带损伤，呈进行性塌陷特点。
    
2. 关键分期（Myerson 分期，共识核心分层依据）
    

   分期	核心特征	关键体征
   I 期	PTT 腱鞘炎 / 部分撕裂，无畸形	单足提踵可完成，足弓正常，内踝后方压痛
   II 期	PTT 完全撕裂 / 功能丧失，柔韧性畸形（被动可复位）	单足提踵不能 / 无力，后足外翻，前足外展（“过多足趾” 征），距舟关节覆盖不良
   III 期	僵硬性畸形（被动不可复位），伴距下 / 跗骨间关节炎	后足固定外翻，前足固定外展，负重位 X 线见关节退变
   IV 期	合并踝关节外翻不稳 / 三角韧带损伤	踝关节疼痛、外翻畸形，距骨倾斜 > 10°

    
3. 诊断要点（体格 + 影像，缺一不可）
    
   • 体格：单足提踵试验（核心）、后足外翻角、前足外展、足弓高度、踝关节稳定性；
   • 影像：负重位 X 线（跟骨 pitch 角≤20°、距舟覆盖角、距骨 - 第一跖骨角）、MRI（评估 PTT / 韧带损伤）、CT（评估骨性结构与关节炎）；
   • 排除：先天性扁平足、跗骨联合、神经肌肉疾病、创伤后畸形等继发性扁平足。
    

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二、证据分级与共识强度（ACFAS 标准）

• 证据等级：牛津 CEBM（I 级：RCT；II 级：队列 / 病例对照；III 级：病例系列；IV 级：专家意见）；
• 共识强度：
  • Appropriate（适宜）：≥75% 专家支持，证据充分 / 临床获益明确；
  • Inappropriate（不适宜）：≥75% 专家反对，证据不足 / 风险 > 获益；
  • Neither（不确定）：26%-74% 专家支持，证据有限 / 个体化决策。
   

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三、保守治疗（I-II 期首选，III-IV 期术前 / 姑息）

（一）核心干预（按证据强度排序）

（二）保守治疗疗程与转归

• I 期：规范保守（支具 + 训练）3-6 个月，多数可缓解症状、避免进展；
• II 期：保守6 个月无效，或畸形进展、疼痛加重，尽早手术；
• III-IV 期：保守仅为姑息 / 术前准备，无法纠正畸形，需手术重建 / 融合。

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四、手术治疗（II-IV 期核心，按分期精准选择）

（一）II 期（柔韧性畸形，重建为主，保留关节）

1. 标准术式组合（证据 II 级，Appropriate）
   • 屈趾长肌腱（FDL）转移：替代 PTT 功能（金标准）；
   • 跟骨内移截骨（MDCO）：纠正后足外翻，改善距舟覆盖；
   • 弹簧韧带修复 / 重建：必要时（距舟覆盖严重不良）；
   • 外侧柱延长（Evans 截骨）：前足外展 > 15°/ 距舟覆盖 < 50% 时联合，纠正前足外展。
    
2. 备选术式
   • 距下关节稳定器（arthroereisis）：Neither，仅适用于年轻、轻度 IIa 期，避免用于 > 60 岁 / 僵硬 / 关节炎患者，取出率高（约 22%）ACFAS；
   • 舟楔关节融合：仅用于舟楔关节退变 / 塌陷者。
    

（二）III 期（僵硬性畸形，关节融合为主）

1. 标准术式：距下 + 距舟关节融合（双关节融合）（证据 II 级，Appropriate），必要时联合跟骨截骨 / 外侧柱延长；
2. 禁忌：单纯软组织手术 / 关节稳定器，无法纠正僵硬畸形。

（三）IV 期（合并踝关节不稳，联合踝关节重建）

1. 标准术式：足弓重建（同 III 期）+三角韧带修复 / 重建 + 踝关节外侧韧带重建（证据 II 级，Appropriate）；
2. 备选：严重踝关节退变者，可行踝关节融合 / 置换（个体化）。

（四）手术关键原则（共识强制要求）

• 柔韧性畸形（II 期）：优先保留关节，避免过早融合；
• 僵硬性畸形（III-IV 期）：必须融合，单纯软组织手术无效；
• 联合手术：单一术式难以纠正复合畸形，需肌腱转移 + 截骨 + 韧带修复 / 融合组合；
• 术后康复：支具固定 6-8 周，逐步负重，康复训练 3-6 个月，恢复足踝功能。

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五、特殊人群与争议点（共识明确）

1. 老年 / 衰弱患者：优先保守（支具 + 止痛），手术需评估耐受度，避免复杂重建；
2. 肥胖患者：术前减重，手术优先选择稳定性高的融合术式，降低内固定失败风险；
3. 距下关节稳定器：不推荐常规用于 IIb/III 期，仅适用于轻度、年轻、柔韧性好的 IIa 期，需告知高取出率；
4. PRP / 干细胞治疗：Neither，证据不足，不推荐常规用于 AAFD 重建；
5. 单纯截骨 / 单纯肌腱转移：Inappropriate，II 期需联合手术，单一术式矫正不足。

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六、阶梯化临床管理路径（可直接套用）

1. 初诊评估：确诊 AAFD→Myerson 分期→评估柔韧性 / 关节炎 / 踝关节稳定性→排除继发性畸形；
2. I 期：支具 + PTT 离心训练 + NSAIDs（按需）→3-6 个月随访，症状缓解则维持，进展至 II 期则升级；
3. II 期：先保守 6 个月（支具 + 训练）→无效 / 畸形进展→FDL 转移 + MDCO± 外侧柱延长 ± 弹簧韧带修复；
4. III 期：直接距下 + 距舟融合 ± 截骨；
5. IV 期：足弓融合 + 踝关节韧带重建 / 融合；
6. 术后管理：支具固定→逐步负重→康复训练→定期随访（1/3/6/12 个月），评估畸形矫正与功能恢复。

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七、核心要点速记（临床必记）