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2019年《OARSI非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》

作者：中华医学网发布时间：2026-01-29 15:44浏览：次

2019 OARSI 膝、髋及多关节骨关节炎非手术治疗临床实践指南：方法学解读 + 推荐意见深度阐释

指南定位：国际骨关节炎研究学会（OARSI）2019 年发布的核心循证指南，替代 2014 版，是全球 OA 非手术治疗的金标准参考，首次纳入多关节 OA并按合并症分层推荐，采用 GRADE 循证体系 + 多轮共识投票，兼顾科学性、临床实用性与个体化决策，覆盖膝、髋、多关节症状性原发性 OA（排除创伤、类风湿、感染等继发性 OA）。

一、核心方法学深度解读：循证为基，共识补漏，分层施策

本指南的方法学是其科学性的核心，突破了传统 OA 指南 “一刀切” 的推荐模式，实现证据分级、人群分层、决策个体化，为后续 OA 指南制定树立了标杆，以下从文献检索与筛选、证据分级体系、推荐强度制定、方法学创新四大维度解读。

（一）文献检索与筛选：精准 PICO 框架，严格纳入标准

检索范围与时限：全面检索建库至 2017 年 12 月的核心数据库（Medline、PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Google Scholar），并补充 2014.02–2018.09 的更新文献，确保证据时效性；
PICO 精准定位研究对象
- P：症状性膝 / 髋 / 多关节原发性 OA 患者（含不同年龄、合并症、疼痛程度亚组）；
- I：所有非手术干预措施（教育、运动、减重、口服 / 局部药物、关节注射、辅助器具、心理干预等）；
- C：安慰剂、常规护理、其他非手术干预；
- O：核心结局（疼痛 VAS/WOMAC 评分、关节功能、生活质量）+ 安全结局（不良反应、严重不良事件）+ 卫生经济学结局（成本效益）；
文献纳入排除标准：仅纳入系统评价、Meta 分析、随机对照试验（RCT）（高等级循证证据），排除非随机观察性研究、病例报告、动物实验，确保证据可靠性；对质量低下的 RCT（如分配隐藏不完善、盲法缺失）进行降级处理。

（二）证据分级：采用 GRADE 体系，结合临床实际调整

指南采用国际通用的GRADE 证据分级体系，将证据分为高、中、低、极低四级，同时根据研究局限性、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚对证据等级进行升级 / 降级，核心调整原则：

升级：针对低冲击运动、局部 NSAIDs 等获益明确、安全性高、研究一致性强的干预，可适当升级证据等级；
降级：针对关节注射 PRP、氨基葡萄糖等研究结果不一致、样本量小、发表偏倚风险高的干预，直接降级为低 / 极低证据。

（三）推荐强度制定：多轮匿名投票，证据 + 共识双轨

指南的推荐强度并非单纯由证据等级决定，而是结合证据等级、患者获益 / 风险比、患者偏好、临床可行性、成本效益，通过4 轮匿名在线投票确定，参与主体包括18 人核心专家组（骨科、风湿科、康复科、全科、流行病学专家）+多学科代表+患者代表，实现 “医 - 患” 视角结合，推荐强度分为三级，定义清晰可落地：

强推荐（Strong）：≥75% 投票者支持 / 反对，获益远大于风险 / 负担（或风险远大于获益），临床可常规应用 / 禁用；
条件推荐（Conditional）：26%–74% 投票者支持，获益与风险相当、证据有限或患者偏好差异大，需结合患者个体情况（合并症、疼痛程度、依从性）个体化决策；
不推荐（Not Recommended）：≥75% 投票者反对，无效、获益微乎其微或风险大于获益，临床避免常规使用。

（四）方法学核心创新：四大突破，解决临床痛点

相较于 2014 版及其他 OA 指南，本指南的方法学有四大关键创新，直接贴合临床实际需求：

首次纳入多关节 OA：将≥3 个关节受累的多关节 OA 单独列为研究对象，弥补了既往指南仅关注单关节 OA 的空白；
按合并症分层推荐：首次根据胃肠疾病、心血管疾病、衰弱、广泛疼痛 / 抑郁四大常见合并症进行亚组分层，解决 “共病 OA 患者治疗选择难” 的临床痛点；
证据 + 专家共识互补：对缺乏高等级 RCT 但临床应用广泛、获益明确的干预（如太极 / 瑜伽、步态辅助器具），采用 GCP 声明 + 专家共识补充推荐，避免证据缺口导致的治疗空白；
兼顾卫生经济学：将成本效益纳入推荐强度考量（如氨基葡萄糖性价比低，直接不推荐），符合临床诊疗的卫生经济学要求。

二、核心推荐意见深度阐释：阶梯化治疗，分层施策，安全优先

指南的推荐意见遵循 **“基础治疗为核心→药物治疗为二线→注射治疗为三线”的阶梯化治疗逻辑，同时按关节部位（膝 / 髋 / 多关节）+ 合并症亚组 ** 分层，所有推荐均明确适用人群与禁忌人群，避免临床误用，以下按干预类别逐一阐释，附核心证据与临床落地要点。

（一）基础治疗：所有 OA 患者的首选核心措施，强推荐为主

基础治疗是 OA 非手术治疗的基石，无论疼痛程度、合并症情况，均应作为首选用药，且需贯穿治疗全程，指南对基础治疗的推荐均为强推荐或条件推荐，证据等级以中 / 高为主，核心是 “非药物、低风险、高获益”。

干预措施	推荐强度	适用人群	核心证据 + 临床落地要点
患者教育 + 自我管理	强推荐	所有膝 / 髋 / 多关节 OA（含所有合并症亚组）	高等级证据：改善疼痛、关节功能，提高治疗依从性，减少医疗资源消耗；落地要点：核心内容包括 OA 自然史、疼痛管理、运动指导、生活方式调整，采用图文 / 视频 / 一对一宣教，结合家属参与，提升自我管理能力；
结构化运动治疗	强推荐（膝 / 髋 OA）条件推荐（多关节 OA）	所有 OA（含所有合并症亚组）	高等级证据：低冲击运动（游泳、骑行、平地步行）可显著改善疼痛、增强关节周围肌力，延缓 OA 影像学进展；落地要点：个体化制定方案，衰弱患者减量、缩短运动时间；避免高冲击运动（跑跳、爬陡坡）；包含肌力训练、关节活动度训练、本体感觉训练三大模块，每周≥150 分钟中等强度运动；
减重（饮食 + 运动）	强推荐	超重 / 肥胖（BMI≥25）膝 / 髋 OA（无合并症 / 胃肠 / 心血管 / 抑郁）；不推荐衰弱 OA 患者	高等级证据：减重 5%~10% 可显著降低关节负重，改善疼痛与功能，减重越多获益越明显；落地要点：采用 “低热量饮食 + 低冲击运动” 联合方案，由营养科 + 康复科共同制定；衰弱患者减重可能加重肌少症，风险大于获益，仅需维持体重即可；
步态辅助器具（手杖 / 助行器）	条件推荐	所有膝 / 髋 / 多关节 OA（含所有合并症亚组）	中等级证据：减轻关节负重，改善步态稳定性，降低跌倒风险；落地要点：膝 OA 患者手杖持于健侧，髋 OA 患者按需选择；避免长期依赖，仅在疼痛 / 活动受限加重时使用；
身心运动（太极 / 瑜伽）	条件推荐	所有 OA（含所有合并症亚组）	中等级证据：改善疼痛、平衡能力与心理状态，尤其适合合并抑郁 / 广泛疼痛的 OA 患者；落地要点：由专业教练指导，避免过度拉伸、负重动作；衰弱患者选择简化版动作，减少跌倒风险；
认知行为疗法（CBT）	条件推荐	合并广泛疼痛 / 抑郁的 OA 患者	中等级证据：改善疼痛感知、睡眠质量，减少对镇痛药的依赖；落地要点：由心理科 / 康复科专业医师指导，结合正念减压、放松训练，每周 1 次，持续 8~12 周；

（二）药物治疗：基础治疗无效后的二线选择，局部优先于口服，合并症分层核心

指南对药物治疗的核心原则是 **“局部优先、口服谨慎、安全第一”**，优先选择全身不良反应小的局部药物，口服药物严格按合并症分层，不推荐常规使用阿片类药物与氨基葡萄糖 / 硫酸软骨素。

1. 局部药物：所有合并症亚组的一线药物选择，条件推荐

局部药物全身吸收少，胃肠道、心血管不良反应风险极低，是衰弱、胃肠 / 心血管高危 OA 患者的首选，仅推荐用于膝 OA（髋 OA 局部用药效果差，无推荐）。

药物	推荐强度	核心证据 + 临床落地要点
局部 NSAIDs（凝胶 / 贴剂 / 喷雾剂）	条件推荐	中高等级证据：缓解轻中度疼痛，疗效与口服 NSAIDs 相当，全身不良反应显著降低；落地要点：每日 1~2 次，涂抹 / 粘贴于疼痛部位，避免大面积、长期使用（单次使用面积≤10% 体表面积）；
局部辣椒素	条件推荐	中等级证据：通过耗竭神经末梢 P 物质发挥止痛作用，缓解轻中度疼痛；落地要点：起效慢（1~2 周），初期局部烧灼感为正常反应，可逐渐耐受；每日 3~4 次，涂抹后避免接触眼睛、口腔；

2. 口服药物：按合并症分层，慎用 NSAIDs，避免阿片类

口服药物仅用于基础治疗 + 局部药物无效的中重度疼痛，严格排除衰弱患者，胃肠 / 心血管高危患者需联合胃黏膜保护剂或直接避免使用。

药物	推荐强度	适用人群 + 核心证据 + 落地要点
对乙酰氨基酚	条件推荐	适用人群：所有 OA（含所有合并症亚组，包括衰弱、胃肠 / 心血管高危）；核心证据：中等级证据，短期止痛效果明确，胃肠道、心血管风险最低；落地要点：每日剂量≤4g，避免超剂量导致肝损伤；肝肾功能不全者减量；仅用于止痛，无抗炎作用，不推荐长期使用；
非选择性 NSAIDs+PPI	条件推荐	适用人群：无合并症 / 胃肠 / 心血管 / 抑郁的膝 / 髋 / 多关节 OA；不推荐衰弱、严重心血管 / 胃肠疾病 OA；核心证据：高等级证据，抗炎止痛效果明确，PPI 可显著降低胃肠道损伤风险；落地要点：优先选择短效制剂（布洛芬），避免长期使用（≤2 周）；心血管高危者（高血压、心衰、冠心病）慎用，用药期间监测血压；
选择性 COX-2 抑制剂	条件推荐	适用人群：无合并症 / 胃肠 / 心血管 / 抑郁的 OA；不推荐衰弱、严重心血管疾病 OA；核心证据：中高等级证据，胃肠道风险低于非选择性 NSAIDs，抗炎止痛效果相当；落地要点：避免用于严重冠心病、心衰患者；用药期间监测心血管指标；不可与非选择性 NSAIDs 联用；
阿片类药物（短效 / 长效）	不推荐	仅例外：终末期 OA 患者，所有非手术治疗无效的重度疼痛，可短期、小剂量使用；核心证据：低等级证据，止痛效果有限，成瘾性、便秘、嗜睡、呼吸抑制等不良反应显著；落地要点：仅用于姑息治疗，避免长期使用；优先选择短效制剂（羟考酮），小剂量滴定，用药期间监测意识与呼吸；
氨基葡萄糖 / 硫酸软骨素	不推荐	所有 OA；核心证据：低 / 极低等级证据，无高质量 RCT 证实其可改善疼痛、功能或延缓 OA 进展；落地要点：避免常规使用，患者自行使用时需告知其疗效不明确，不推荐长期服用；

（三）关节腔内注射治疗：药物治疗无效后的三线选择，严控频次与适用人群

指南对关节注射治疗的推荐极为谨慎，仅用于中重度疼痛、基础 + 药物治疗无效者，严格限制注射频次，不推荐常规使用，更不推荐多关节注射，PRP / 干细胞等生物制剂因证据不足，直接不推荐常规使用。

注射药物	推荐强度	适用人群 + 核心证据 + 落地要点
糖皮质激素（IACS）	条件推荐	适用人群：膝 / 髋 OA 中重度疼痛，保守治疗无效；不推荐多关节 OA；核心证据：中高等级证据，短期（4~12 周）缓解疼痛效果明确，长期使用可加速软骨损伤；落地要点：每年注射≤3 次，单次剂量按关节调整（膝 OA 40mg 曲安奈德，髋 OA 60mg）；髋部注射需影像引导（超声 / CT），避免神经损伤；无菌操作，预防感染；糖尿病患者用药期间监测血糖；
透明质酸（IAHA）	条件推荐	适用人群：膝 OA 轻中度疼痛，保守治疗无效；不推荐髋 OA / 多关节 OA；核心证据：中低等级证据，部分患者可缓解疼痛、改善关节润滑，疗效个体差异大；落地要点：注射疗程 3~5 次，每周 1 次；疗效不佳者避免重复注射；髋 OA 因关节腔深，注射效果差，无推荐；
富血小板血浆（PRP）/ 干细胞	不推荐	所有 OA；核心证据：低 / 极低等级证据，研究结果不一致，长期疗效不明确，成本高；落地要点：仅可用于临床试验，不推荐临床常规使用；患者要求使用时，需充分告知其疗效与风险；

（四）多关节 OA 特殊推荐：与单关节 OA 的核心差异

多关节 OA（≥3 个关节受累）患者多为老年、合并症多、衰弱风险高，指南对其制定了专属推荐原则，核心是 **“简化治疗、基础优先、避免注射”**，与单关节 OA 的核心差异如下：

基础治疗为核心：优先选择患者教育 + 结构化低冲击运动 + 步态辅助器具，不推荐减重（多伴肌少症，减重风险高）；
药物治疗局部优先：首选局部 NSAIDs，口服药物仅选择对乙酰氨基酚（避免 NSAIDs）；
禁用关节腔内注射：无直接证据支持注射治疗的获益，且多关节注射增加感染、出血风险，性价比低；
重视心理干预：多关节 OA 患者易合并抑郁 / 广泛疼痛，优先联合 CBT、太极 / 瑜伽等身心干预。

三、临床落地核心原则与阶梯化治疗路径

（一）五大核心临床原则：贯穿非手术治疗全程

阶梯化原则：从基础治疗→局部药物→口服药物→关节注射，逐步升级，避免初始即使用高风险干预；
个体化原则：根据关节部位、合并症、疼痛程度、患者偏好制定方案，尤其关注衰弱、胃肠 / 心血管高危患者的风险管控；
安全优先原则：优先选择低风险、低不良反应的干预，避免长期使用 NSAIDs、糖皮质激素，不推荐常规使用阿片类；
全程基础治疗原则：无论是否联用药物 / 注射，基础治疗（教育、运动）均需贯穿全程，不可替代；
定期评估原则：每 3~6 个月评估疗效，疗效不佳者升级治疗，疗效良好者维持并逐步减量（如药物、注射）。

（二）标准化阶梯化治疗路径：可直接套用临床

初诊评估：确诊原发性 OA→明确关节部位（膝 / 髋 / 多关节）→评估合并症（胃肠 / 心血管 / 衰弱 / 抑郁）→疼痛程度（轻 / 中 / 重）→BMI 分级；
一级治疗（所有患者首选，≥3 个月）：必选（患者教育 + 自我管理 + 结构化低冲击运动）+ 可选（步态辅助器具、身心运动，按需）+ 减重（仅超重 / 肥胖非衰弱患者）；
二级治疗（一级治疗无效）：轻中度疼痛→局部 NSAIDs / 辣椒素；中重度疼痛→局部药物 + 对乙酰氨基酚（所有合并症）/NSAIDs+PPI/COX-2 抑制剂（无合并症，排除衰弱）；
三级治疗（二级治疗无效）：膝 / 髋 OA→糖皮质激素注射（≤3 次 / 年）/ 透明质酸注射（仅膝 OA）；多关节 OA→不推荐注射，转诊至风湿科 / 骨科联合管理；
挽救治疗（所有非手术治疗无效）：转诊骨科，评估手术治疗指征（关节置换等）。