2019 年《OARSI 非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》方法学解读与推荐意见阐释

一、核心方法学解读（循证 + 共识双轨，科学严谨）

1. 研究设计与文献检索

• 检索范围：建库至 2017 年 12 月（核心）+2014.02–2018.09 更新检索，数据库含 Medline、PubMed、EMBASE、Google Scholar、Cochrane Library；纳入系统评价、Meta 分析、RCT，排除非随机观察性研究、病例报告。
• PICO 框架：
  • P：症状性膝 / 髋 / 多关节 OA（排除创伤后、感染、类风湿等继发 OA）
  • I：非手术干预（教育、运动、减重、药物、注射、辅助器具等）
  • C：安慰剂 / 常规治疗 / 其他干预
  • O：疼痛（VAS/WOMAC）、功能、生活质量、不良反应、成本效益
   
• 证据分级：GRADE 体系（高 / 中 / 低 / 极低），同时考虑合并症分层（无合并症、胃肠 / 心血管病、衰弱、广泛疼痛 / 抑郁），突破传统 “一刀切” 推荐。

2. 推荐强度与共识形成

• 推荐强度：
  • 强推荐（Strong）：≥75% 专家投票支持 / 反对，证据充分，获益远大于风险 / 负担
  • 条件推荐（Conditional）：26%–74% 专家投票支持 / 反对，证据有限 / 获益与风险相当，需个体化决策
  • 不推荐（Not Recommended）：≥75% 专家反对，证据显示无效 / 有害
   
• 投票流程：4 轮匿名在线投票，核心专家组（18 人）+ 多学科投票组（骨科、风湿科、康复、全科、患者代表），先核心治疗投票，再分层干预投票，共识定义为≥75% 专家支持 / 反对。
• 补充策略：对缺乏直接 RCT 证据但临床获益明确、安全性好的干预（如步态辅助、身心运动），采用GCP 声明 + 专家共识补充推荐，避免证据缺口导致的治疗空白。

3. 方法学创新与优势

1. 多关节 + 合并症分层：首次将多关节 OA 纳入，同时按合并症（胃肠 / 心血管 / 衰弱 / 抑郁）分层推荐，解决临床 “共病患者治疗选择难” 的痛点。
2. 证据 + 共识互补：GRADE 循证为主，专家共识补充，兼顾科学性与临床实用性。
3. 阶梯化治疗逻辑：从基础治疗（教育 / 运动 / 减重）→药物治疗→注射 / 辅助器具，符合 OA 慢性疾病管理规律。
4. 安全性优先：明确药物 / 注射的禁忌与慎用，尤其针对胃肠 / 心血管 / 衰弱患者的风险管控。

二、核心推荐意见阐释（按干预类别 + 合并症分层）

（一）基础治疗（强 / 条件推荐，所有 OA 首选）

（二）药物治疗（条件推荐为主，合并症分层核心）

1. 口服药物（按合并症分层，安全性优先）

2. 局部药物（优先推荐，全身风险低）

（三）关节腔内注射治疗（条件推荐，严格限制频次）

（四）多关节 OA 特殊推荐（核心差异）

• 多关节 OA（≥3 个关节受累）：优先基础治疗（教育 + 运动 + 步态辅助 + 自我管理），不推荐关节腔内注射（无直接证据，性价比低）；
• 口服 NSAIDs（+PPI）/COX-2 抑制剂：仅用于无合并症 / 抑郁亚组，衰弱 / 胃肠 / 心血管高危者慎用；
• 局部 NSAIDs：条件推荐所有合并症亚组，全身风险低，可作为多关节疼痛的一线局部用药。

三、临床落地流程（阶梯化 + 个体化，可直接套用）

1. 初诊评估

• 确诊：症状（疼痛 / 僵硬 / 活动受限）+ 影像学（X 线 K-L 1–4 级）+ 排除继发 OA；
• 分层：关节部位（膝 / 髋 / 多关节）+ 合并症（无 / 胃肠 / 心血管 / 衰弱 / 抑郁）+ 疼痛程度（轻 / 中 / 重）+ 体重指数（BMI）。

2. 阶梯化治疗路径

1. 基础治疗（所有患者首选，≥3 个月）
   • 必选：患者教育 + 自我管理 + 结构化运动（低冲击）；
   • 可选：减重（超重 / 肥胖，非衰弱）+ 步态辅助（按需）+ 身心运动（合并抑郁 / 广泛疼痛）。
    
2. 药物治疗（基础治疗无效，按合并症选择）
   • 一线：局部 NSAIDs（所有合并症亚组，优先）；
   • 二线：对乙酰氨基酚（短期）→ NSAIDs+PPI/COX-2 抑制剂（无合并症 / 胃肠 / 心血管 / 抑郁，避免衰弱）；
   • 三线：阿片类药物（终末期姑息，短期小剂量）。
    
3. 注射治疗（药物治疗无效，中重度疼痛）
   • 膝 OA：IACS（≤3 次 / 年）→ IAHA（轻中度）；
   • 髋 OA：IACS（影像引导，≤3 次 / 年），不推荐 IAHA；
   • 多关节 OA：不推荐注射，优先局部 + 口服药物。
    
4. 挽救治疗（所有非手术治疗无效）
   • 转诊骨科，评估手术治疗（关节置换等）。
    

3. 关键临床警示（必记）

• 衰弱患者：禁用减重、NSAIDs/COX-2 抑制剂，优先局部 NSAIDs + 对乙酰氨基酚 + 步态辅助；
• 心血管 / 胃肠高危患者：优先局部 NSAIDs + 对乙酰氨基酚，避免长期口服 NSAIDs；
• 糖皮质激素注射：严格控制频次（≤3 次 / 年），髋部必须影像引导，避免感染 / 神经损伤；
• 氨基葡萄糖 / 软骨素 / PRP / 干细胞：不推荐常规使用，避免过度医疗。

四、证据缺口与未来方向

1. 多关节 OA 非手术治疗的头对头 RCT（尤其合并衰弱 / 抑郁亚组）；
2. 局部药物与口服药物的成本 - 效益对比；
3. 新型生物制剂（如靶向软骨保护剂）在 OA 非手术治疗中的证据；
4. 个体化运动方案（基于基因 / 影像学 / 合并症）的研发与验证；
5. 患者报告结局（PRO）与客观功能指标的联合评估体系。

五、临床速记（核心要点，方便记忆）