2020 AAOS 循证临床实践指南：肩关节骨关节炎（GHOA）的管理

一、核心分级与适用范围

• 适用人群：症状性盂肱关节骨关节炎（疼痛、僵硬、活动受限，影像学 K-L 1–4 级），排除肩袖撕裂关节病、感染、肿瘤、急性创伤等。
• 证据强度：强（Strong）/ 中（Moderate）/ 有限（Limited）；推荐强度：推荐（Recommended）/ 可选（Optional）/ 不推荐（Not Recommended）。

二、非手术治疗（阶梯化首选，证据分级清晰）

1. 核心非药物治疗（强 / 中推荐）

2. 药物与注射治疗（强证据为主，明确禁忌）

三、手术治疗（保守无效 / 进展期 OA，强证据分层）

1. 手术适应证（共识性原则）

• 症状性 GHOA，保守治疗≥3–6 个月无效；
• 影像学 K-L 3–4 级，伴明显盂肱关节间隙狭窄、骨赘形成、功能严重受限；
• 排除感染、凝血障碍、严重骨质疏松、无法配合康复。

2. 术式选择与推荐（核心对比，强证据）

3. 假体与技术要点（强 / 中推荐）

四、围手术期管理（专家组共识，强证据支持）

1. 术前管理

• 风险评估：心肺功能、糖尿病（HbA1c<7.5%）、骨质疏松（T≤-2.5 者术前抗骨质疏松）、吸烟（戒烟≥4 周）；
• 预康复：肩袖 / 肩胛稳定肌等长训练，改善肌力储备，减少术后并发症；
• 术前镇痛：口服 NSAIDs + 对乙酰氨基酚，超前镇痛。

2. 术中管理

• 麻醉：全身麻醉 + 区域阻滞（肌间沟臂丛阻滞），目标导向液体管理；
• 止血：TXA + 控制性降压，减少出血；
• 假体固定：解剖型置换优先匹配肱骨头 - 肩胛盂旋转中心，反向置换优先恢复肩袖力线。

3. 术后管理（核心：早期康复 + 并发症防控）

4. 并发症防控（核心）

• 感染：术前洗必泰擦浴、术中无菌操作、术后抗生素（24h）；感染后清创 + 灌洗 + 敏感抗生素，必要时翻修；
• 假体松动 / 脱位：精准假体定位、可靠固定、术后支具保护（反向置换外展支具 4–6 周）；
• 神经损伤：术中神经监测，避免过度牵拉；
• DVT/PE：机械 + 药物预防，术后早期活动。

五、随访与预后（证据分级）

• 短期随访：术后 2 周（切口 / 活动度）、6 周（功能 / 影像学）、3 个月（功能评估）；
• 长期随访：每年复查 X 线 + 功能评分（ASES/Constant），aTSA 10 年假体生存率 > 90%，rTSA 略低；
• 预后因素：肩袖功能、骨量、手术技术、康复依从性、基础病控制。

六、临床速记与落地流程

核心速记

标准化流程

1. 初诊：症状 + 影像学（X 线 / MRI）+ 肩袖功能评估，确诊 GHOA
2. 保守治疗：教育 + PT + 药物 / 注射，≥3–6 个月无效
3. 术前评估：风险分层 + 预康复 + 戒烟控糖
4. 手术选择：aTSA（首选）/rTSA/HA，同期处理肩胛盂骨缺损
5. 围术期管理：TXA + 多模式镇痛 + 早期康复
6. 随访：短期（2/6/12 周）+ 长期（每年），监测假体与功能

七、证据缺口与未来方向

• rTSA 治疗无肩袖损伤 GHOA 的长期疗效与并发症；
• 3D 打印假体 / 术前规划对 GHOA 置换术的获益；
• 新型生物制剂（如靶向软骨保护剂）在 GHOA 中的应用；
• 非手术治疗与手术治疗的成本 - 效益对比。