退变性脊柱侧凸手术加速康复外科（ERAS）围手术期管理策略专家共识（2020）

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一、核心原则与多学科协作（MDT）

1. 核心原则：以患者为中心，全程贯穿预康复 - 术中优化 - 术后快速康复，强调疼痛控制、营养支持、早期活动、血栓预防、并发症防控五大关键环节，避免传统 “卧床静养、长期禁食、单一镇痛” 模式。
2. MDT 团队：脊柱外科、麻醉科、康复科、营养科、老年科、疼痛科、护理团队，术前联合评估、术中协同管理、术后全程随访，尤其针对高龄、衰弱、多基础病患者。

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二、术前管理（预康复 + 风险管控，核心：提升储备，降低应激）

1. 术前评估与风险分层

• 必查项目：脊柱全长正侧位 + 动力位 X 线、MRI（神经受压 / 椎管狭窄）、CT（骨性结构 / 骨质疏松）、骨密度（DXA）、血常规 / 生化 / 凝血 / 25 (OH) D/PTH、心肺功能、营养状态（BMI、白蛋白、前白蛋白）、衰弱评估（CFS 评分）、心理状态（焦虑 / 抑郁）。
• 风险分层：高龄（≥70 岁）、多节段融合（≥5 节）、骨质疏松（T≤-2.5）、合并≥2 种基础病、衰弱（CFS≥4 分）为高风险人群，需强化预康复与围术期监护。

2. 预康复（术前 1–2 周，关键：体能 + 营养 + 宣教）

3. 术前准备（简化流程，减少应激）

• 禁食禁饮：术前 6h 禁食固体食物，2h 禁饮清饮料；术前 1 晚 + 术前 2h 口服含糖饮料（800ml+200–400ml），减少低血糖 / 脱水 / 胰岛素抵抗。
• 肠道准备：不常规机械性肠道准备，仅便秘者术前 1 晚口服缓泻剂，避免水电解质紊乱。
• 皮肤准备：术前 1 晚 + 术晨洗必泰擦浴，减少切口感染；不常规备皮，避免皮肤损伤。
• 药物管理：抗血小板药（阿司匹林）术前可继续（出血风险低者），氯吡格雷 / 替格瑞洛术前 5–7 天停药（桥接抗凝需 MDT 评估）；抗凝药（华法林）术前 5 天停药，低分子肝素桥接至术前 12h。

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三、术中管理（微创 + 精准 + 保护，核心：减少创伤，维持稳态）

1. 手术策略优化

• 术式选择：优先微创 / 小切口入路（MIS-TLIF/XLIF/OLIF），减少肌肉剥离与骨膜损伤；长节段融合者采用节段性固定 + 选择性减压，避免过度融合；骨质疏松者采用骨水泥强化螺钉 / 椎板钩，提高固定强度。
• 出血控制：氨甲环酸（TXA） 术前 10min 静脉滴注（1g），术中每 3h 追加 0.5g，术后 6h 再予 1g（无禁忌）；控制性降压（MAP 65–75mmHg），减少术中出血；自体血回输（出血量 > 800ml），减少异体输血。
• 神经保护：全程神经电生理监测（SEP/MEP），避免过度牵拉 / 减压，减少神经损伤。

2. 麻醉与监护优化

• 麻醉方式：目标导向麻醉（GTA），丙泊酚 + 瑞芬太尼全凭静脉麻醉（TIVA），BIS 维持 40–60，避免深麻醉；联合区域阻滞（竖脊肌平面阻滞 / 椎旁神经阻滞），减少阿片用量与术后恶心呕吐（PONV）。
• 液体管理：限制性 + 目标导向，以 SVV/PPV 为指导，维持尿量≥0.5ml/(kg・h)，避免容量过负荷（心衰 / 肺水肿）与容量不足（肾损伤）。
• 体温管理：全程保温（体温≥36℃），减少凝血功能障碍与切口感染风险。
• 血糖管理：术中血糖控制在 7.8–10.0mmol/L，避免高血糖（感染风险↑）与低血糖（脑损伤↑）。

3. 切口与引流管理

• 切口：采用可吸收缝线皮内缝合，减少拆线痛苦；切口局部浸润麻醉（罗哌卡因 + 肾上腺素），延长术后镇痛时间。
• 引流：不常规放置引流管（微创 / 出血量少者）；长节段融合 / 出血量多者放置闭式引流，24h 引流量 < 50ml 拔除，避免长期引流（感染 / 疼痛↑）。

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四、术后管理（快速康复 + 并发症防控，核心：早期活动，精准镇痛）

1. 疼痛管理（多模式镇痛，核心：低阿片 + 个体化）

• 禁忌：严重肾功能不全者禁用 NSAIDs；凝血障碍者禁用 TXA；阿片过敏者禁用 PCA。

2. 早期活动与康复训练（核心：尽早下床，循序渐进）

• 关键：早期活动是 ERAS 核心，可降低 DVT / 肺部感染 / 压疮风险，缩短住院时间（目标：术后 5–7 天出院）。

3. 营养与饮食管理（核心：早期进食，快速恢复）

• 术后清醒后即可少量饮水，6h 后进食流食（米汤 / 藕粉），24h 后过渡到半流食（粥 / 面条），48h 后恢复正常饮食（高蛋白 + 高钙 + VD + 膳食纤维）。
• 营养不良者术后继续 ONS，直至白蛋白≥35g/L；糖尿病者少食多餐，控糖（空腹 < 7.0mmol/L，餐后 < 10.0mmol/L）。

4. 血栓预防（核心：机械 + 药物，个体化）

• 机械预防：术后立即使用间歇充气加压装置（IPC）+ 梯度弹力袜，直至下床活动。
• 药物预防：低分子肝素（依诺肝素 / 那屈肝素）术后 12h 开始，每日 1 次，直至出院；高风险者（DVT 史 / 肥胖 / 长期卧床）出院后继续口服利伐沙班 / 阿哌沙班 10–14 天。
• 禁忌：活动性出血、凝血障碍、严重肝病者禁用药物预防。

5. 并发症防控（重点：出血 / 感染 / 神经损伤 / 骨不连）

6. 出院标准与随访

• 出院标准：生命体征平稳、NRS≤3 分、可独立步行≥100m、切口无感染、饮食正常、无严重并发症、家属掌握康复训练要点。
• 随访计划：术后 1、3、6、12 个月门诊复查（X 线 + 功能评估），术后 1 年复查骨密度 + BTMs，长期随访（≥2 年）评估融合情况与功能预后。

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五、特殊人群管理（高龄 / 骨质疏松 / 多基础病）

1. 高龄（≥75 岁）+ 衰弱：强化预康复（营养 + 体能），术中微创 + 短节段融合，术后延长监护（ICU 过渡），早期活动放缓节奏，增加跌倒预防（床栏 + 助行器）。
2. 严重骨质疏松（T≤-3.0）：术前 3 个月抗骨质疏松治疗（唑来膦酸 + 钙 + VD），术中骨水泥强化螺钉，术后继续抗骨质疏松治疗≥1 年，避免负重与跌倒。
3. 多基础病（心 / 肺 / 肾 / 糖尿病）：MDT 术前评估 + 术中监护，术后精准控压 / 控糖 / 控液，避免药物相互作用，延长住院观察时间（7–10 天）。

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六、临床速记与落地流程

核心速记

标准化流程

1. 入院：MDT 评估 + 风险分层 + 预康复启动
2. 术前 1 天：宣教 + 营养补充 + 疼痛预处理 + 禁食禁饮优化
3. 术中：微创 + TXA + 区域阻滞 + 目标导向管理
4. 术后 6h：床上活动 + 饮水 + IPC
5. 术后 24h：坐起 + 床边站立 + 流食
6. 术后 48h：室内步行 + 半流食 + 拔除引流（若有）
7. 术后 5–7 天：评估出院 + 制定随访计划

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七、证据缺口与未来方向

• 退变性脊柱侧凸 ERAS 的长期（≥5 年）功能预后与成本效益研究
• 不同微创术式（MIS-TLIF/XLIF/OLIF）的 ERAS 获益对比
• 骨质疏松患者围术期抗骨质疏松药物的最优方案与时机
• 人工智能辅助的 ERAS 个体化管理（风险预测 + 康复方案优化）