中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识（2019 版）核心解读

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一、核心背景与风险特征

• 流行病学：原发性骨肿瘤 VTE 发生率约 5.2%，转移性骨肿瘤升至 7.0%；恶性肿瘤 + 骨科大手术双重高危，VTE 风险显著高于普通骨科手术。
• 核心危险因素
  • 患者相关：>60 岁、糖尿病、既往 VTE、脑血管病、肥胖、长期卧床
  • 肿瘤相关：恶性肿瘤（风险是良性 4.8 倍）、转移性 / 内脏转移、高侵袭性病理类型
  • 治疗相关：大手术（切除 + 重建）、化疗 / 放疗、中心静脉置管、止血带使用、术后制动
   
• 共识定义：骨肿瘤大手术 = 脊柱 / 骨盆 / 髋 / 膝 / 肩关节周围恶性肿瘤切除 + 重建手术，仅适用于成人患者。

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二、VTE 风险评估（入院 24h 内必做）

• 推荐工具：Caprini 评分（骨肿瘤大手术默认高危）+ ISTH-BAT 出血风险评分，双维度评估指导预防方案。
• 风险分层
  • 低危：良性骨肿瘤、小手术、无其他高危因素
  • 中 / 高危：恶性骨肿瘤、大手术、≥1 项高危因素（共识核心人群）
  • 极高危：既往 VTE、肿瘤广泛转移、骨盆 / 髋部大手术、长期卧床
   

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三、VTE 三级预防方案（强推荐：基本 + 机械 + 药物，个体化组合）

1. 基本预防（全程必做，无禁忌）

1. 宣教：VTE 危害、预防措施、早期症状识别
2. 手术：规范操作、减少静脉内膜损伤、合理用止血带、缩短手术时间
3. 体位：抬高患肢（高于心脏 20–30cm）、避免下肢静脉受压、定时翻身
4. 补液：围术期充足补液，避免血液浓缩
5. 早期活动：术后尽早踝泵、股四头肌等长收缩，逐步坐起 / 站立 / 行走（麻醉清醒后即可开始）
6. 生活方式：戒烟、限酒、控血糖 / 血脂

2. 机械预防（中 / 高危必用，出血高危优先）

• 禁忌：严重下肢动脉缺血、急性皮炎 / 溃疡、心力衰竭、下肢骨折未固定
• 特殊：患侧无法使用时，在对侧肢体实施；出院后 VTE 风险未消失者继续使用

3. 药物预防（高危必用，出血风险可控时启动）

（1）药物选择与剂量（一线推荐）

• 禁忌：活动性出血、凝血功能障碍、血小板 < 50×10⁹/L、严重肝肾功能不全、颅内出血高风险
• 不推荐：阿司匹林等抗血小板药（预防 VTE 效果与安慰剂无差异）

（2）围术期用药时机（核心要点）

• 术前：低危恶性骨肿瘤不建议药物预防；高危者术前 12–72h 停用原抗凝，桥接 LMWH（预防剂量）；椎管内麻醉术前禁用抗凝，避免硬膜外血肿
• 术后：12–72h 启动（根据引流量、出血风险、麻醉方式）；引流量 < 50mL/8h 或明显减少时启动更安全
• 疗程：常规10–14d；骨盆 / 髋部大手术、转移性肿瘤、既往 VTE 等极高危者延长至术后 1 个月（30–35d）；出院后继续口服抗凝至疗程结束

（3）特殊人群调整

• 椎管内麻醉：术前停用抗凝，术后 12–24h 且硬膜外导管拔除后启动；避免导管留置期间抗凝
• 抗血小板药（氯吡格雷 / 阿司匹林）：术前停用（氯吡格雷 7d，阿司匹林 5d），桥接 LMWH
• 肾功能不全：eGFR 30–50mL/min 减量；<30mL/min 优先 UFH 或磺达肝癸钠（慎用）
• 肝功能不全：避免华法林，优先 LMWH / 磺达肝癸钠
• 肥胖（BMI≥30）：按体重调整 LMWH 剂量，延长抗凝疗程，强化机械预防

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四、VTE 诊断流程（早识别、快确诊）

1. 预警症状

• DVT：下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉怒张、Homan 征阳性
• PE：突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥、心动过速、低血压（高危致死）
• 常规监测：术后每日查体，动态监测D - 二聚体（升高提示高凝，需进一步检查）

2. 确诊检查（阶梯式）

1. 首选：下肢静脉超声（DVT 首选，无创、可重复）
2. 次选：CT 肺动脉造影（CTPA）（PE 确诊金标准）
3. 备选：磁共振静脉造影（MRV）、肺动脉造影（有创，仅用于疑难病例）
4. 禁忌：对造影剂过敏者用 MRV / 超声替代

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五、VTE 治疗原则（确诊后立即启动）

1. 急性期抗凝（首选）

• 方案：LMWH（按体重给药）/ 磺达肝癸钠 / DOAC（利伐沙班），足量足疗程
• 转换：华法林需与肠外抗凝重叠≥5d，直至 INR≥2.0
• 疗程：DVT**≥3 个月 **；PE**≥6 个月 **；恶性肿瘤 / 转移性 / 既往 VTE 者长期抗凝（≥6–12 个月），定期评估出血风险

2. 溶栓 / 介入 / 手术（严格指征）

• 溶栓：大面积 PE 伴血流动力学不稳定、下肢近端 DVT 伴肢体缺血（抗凝基础上尽早）
• 介入：导管溶栓、机械取栓、下腔静脉滤器（仅用于抗凝禁忌 / 失败、PE 复发高风险）
• 手术：血栓切除术（仅用于危及肢体 / 生命的严重病例）

3. 出血并发症处理

• 立即停用抗凝药
• 轻度出血：局部压迫、补液、监测
• 重度出血：输注凝血因子 / 血小板、鱼精蛋白（中和 LMWH/UFH）、维生素 K（拮抗华法林）
• 必要时外科止血 / 介入栓塞

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六、核心推荐速记（临床落地）

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七、关键亮点与临床提示

1. 双重高危聚焦：针对骨肿瘤（恶性 + 转移）+ 大手术（切除 + 重建）的特殊人群，区别于普通骨科 VTE 指南
2. 出血 - 抗凝平衡：强调术前桥接、术后延迟启动、动态 D - 二聚体监测，避免盲目抗凝
3. 疗程个体化：常规 10–14d，骨盆 / 髋部 / 转移性肿瘤等极高危者延长至 30d，降低复发
4. 多学科协作：骨科 + 血管外科 + 呼吸科 + 血栓防治团队，实现预防 - 诊断 - 治疗 - 随访全程管理
5. 证据缺口：DOAC 在恶性骨肿瘤中的长期安全性与有效性仍需更多研究，临床谨慎选用