2020 NICE NG.157 关节置换术（髋 / 膝 / 肩）指南核心解读

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一、核心适用范围与术前核心原则

1. 适用人群

• 择期初次髋关节、膝关节、肩关节置换（含骨关节炎、类风湿关节炎等退行性 / 炎症性关节病）；
• 排除：翻修手术、创伤后关节置换、儿童 / 青少年、非择期急诊手术。

2. 术前核心推荐（强推荐）

1. 共享决策（SDM）：必须向患者充分告知手术获益 / 风险、替代方案（保守治疗、关节镜等）、麻醉选择、康复周期与预期功能，签署知情同意NICE。
2. 术前评估与优化
   • 必查：血常规、凝血、肝肾功能、电解质、血糖、心电图；合并症（心血管、呼吸、糖尿病、贫血、肥胖、骨质疏松）术前优化；
   • 贫血：术前 Hb<130g/L（男）/<120g/L（女）优先铁剂 / 促红素纠正，减少输血；
   • 血栓风险：常规 VTE 风险评估，术前启动基础预防（梯度弹力袜 + 间歇充气加压）；
   • 术前康复（预康复）：推荐股四头肌 / 臀肌等长训练、呼吸训练、步态训练，改善术后功能与康复速度（条件推荐）。
    
3. 手术时机：保守治疗（药物 + 物理治疗 + 生活方式）无效、疼痛与功能障碍显著影响生活质量时，尽早择期手术，避免过度延迟导致肌肉萎缩与功能恶化。

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二、麻醉与疼痛管理（围术期核心）

1. 麻醉选择（证据分级清晰）

2. 术后镇痛（多模式镇痛，强推荐）

• 核心方案：对乙酰氨基酚 + NSAIDs（无禁忌）+ 局部浸润镇痛（LIA）/ 神经阻滞，按需加用弱阿片类药物，避免单一阿片类药物；
• 局部浸润镇痛（LIA）：髋 / 膝置换术中切口周围 + 关节囊浸润，联合神经阻滞可进一步降低疼痛评分与阿片用量（1++ 证据）；
• 患者自控镇痛（PCA）：仅用于中重度疼痛，优先多模式镇痛基础上补充，减少不良反应NICE。

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三、手术技术与植入物（分关节核心推荐）

1. 髋关节置换

• 手术入路：优先后入路 / 前外侧入路；直接前入路（DAA）、SuperPATH 等因证据不足，不做常规推荐（仅可在经验丰富团队开展）NICE；
• 植入物：
  • 髋臼侧：非骨水泥型多孔涂层假体（年轻 / 活动量高患者）；骨水泥型适用于高龄 / 骨质疏松 / 骨量差患者；
  • 股骨侧：非骨水泥型锥形柄（首选）；骨水泥型用于高龄 / 骨量差 / 翻修高风险；
  • 关节面：陶瓷 - 陶瓷 / 陶瓷 - 高交联聚乙烯（年轻 / 活动量高）；金属 - 高交联聚乙烯（高龄 / 低活动量）；
   
• 下肢不等长：术中精准测量，控制差异 < 1cm，避免术后跛行与腰痛。

2. 膝关节置换

• 手术入路：标准髌旁内侧入路（首选）；微创入路（MIS-TKA）仅在经验丰富团队开展，不常规推荐；
• 假体类型：
  • 初次置换：后稳定型（PS）/ 交叉韧带保留型（CR） 均推荐，优先 PS（适用于韧带功能不全 / 骨缺损）；
  • 单间室置换（UKA）：仅用于单间室骨关节炎、韧带完整、力线良好患者，避免过度使用；
   
• 力线与平衡：术中精准恢复下肢力线（髋 - 膝 - 踝轴线），平衡屈伸间隙与侧方稳定性，避免假体松动与疼痛。

3. 肩关节置换

• 假体选择：
  • 肩袖完整：全肩关节置换（TSA） 优于半肩置换（HA），功能与疼痛缓解更佳（1++ 证据）；
  • 肩袖撕裂关节病（CTA）：反肩置换（RTSA） 为金标准，显著改善功能与疼痛；
  • <60 岁肩袖完整患者：TSA 与 HA 的长期疗效证据不足，建议纳入研究（研究推荐）NICE；
   
• 手术入路：优先三角肌 - 胸大肌入路，保护肩袖与三角肌功能，减少术后无力。

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四、围术期关键并发症防控（强推荐）

1. 出血与输血管理（核心亮点）

• 氨甲环酸（TXA）：髋 / 膝置换常规使用（1++ 证据），推荐静脉给药（术前 10mg/kg + 术后 3 次 10mg/kg） 或局部关节腔给药，减少出血与输血率；
• 输血指征：Hb<70g/L（无症状）；Hb70–100g/L 伴症状（乏力、心悸、气短）；避免不必要输血；
• 术前贫血优化：铁剂（口服 / 静脉）+ 促红素（必要时），目标 Hb≥120g/L（女）/≥130g/L（男）。

2. 感染预防（1++ 证据）

• 术前：皮肤准备（氯己定 - 乙醇）、鼻腔 MRSA 筛查（高风险人群）、糖尿病 / 免疫低下者血糖控制；
• 术中：层流手术室、无菌操作、单次头孢类抗生素（头孢唑林） 术前 30–60min 给药，肥胖 / 高风险可延长至 24h；
• 术后：切口护理（无菌敷料）、早期下床、血糖控制；出现感染（红肿、渗液、发热）立即评估，必要时清创 + 抗生素 / 假体取出。

3. 静脉血栓栓塞（VTE）预防

• 基础预防：梯度弹力袜 + 间歇充气加压（全程）；
• 药物预防：髋 / 膝置换常规使用（低分子肝素 / 利伐沙班 / 阿哌沙班），术后 12–24h 启动，疗程髋置换 35d，膝置换 10–14d；
• 高风险人群（既往 VTE、肿瘤、肥胖）：延长药物预防至 35d，联合物理预防。

4. 其他并发症

• 假体松动 / 脱位：髋置换后避免过度屈曲 > 90°、内收内旋（后入路）；膝置换避免过度屈曲与暴力扭转；肩置换避免过度外展外旋；
• 神经损伤：精准操作，避免牵拉 / 压迫，术后早期评估肌力与感觉；
• 心血管 / 呼吸并发症：术前优化，术后早期下床、呼吸训练，监测生命体征。

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五、术后康复与随访（全程管理，强推荐）

1. 康复分期（个体化，循序渐进）

2. 随访计划

• 常规随访：术后2 周、6 周、3 个月、6 个月、1 年，之后每年 1 次；
• 随访内容：疼痛评分、功能评分（Harris 髋评分、KSS 膝评分、Constant 肩评分）、影像学复查（X 线评估假体位置 / 骨长入 / 松动）、并发症监测、生活方式指导；
• 异常随访：出现疼痛加重、肿胀、发热、脱位、无力等，立即就诊。

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六、特殊人群与研究推荐

1. 特殊人群管理

• 肥胖患者（BMI≥30）：术前减重（必要时多学科协作），术后强化 VTE / 感染预防，康复延迟负重；
• 糖尿病患者：术前血糖控制（HbA1c<7.5%），术后严格血糖监测，预防感染与愈合不良；
• 骨质疏松患者：围术期启动抗骨质疏松治疗（钙 + 维生素 D + 双膦酸盐 / 地舒单抗），提升骨长入与假体稳定性；
• 年轻患者（<60 岁）：优先高耐磨假体（陶瓷 - 陶瓷），避免高冲击运动，延长假体寿命。

2. 研究推荐（关键缺口）

1. <60 岁肩袖完整患者 TSA 与 HA 的长期疗效对比；
2. 微创入路与标准入路的长期功能与并发症对比；
3. 不同假体组合（陶瓷 - 陶瓷 vs 陶瓷 - 聚乙烯）的成本 - 效果分析；
4. 预康复与术后康复的最优方案与成本效益NICE。

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七、核心推荐速记（临床落地版）

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八、关键亮点与临床提示

1. 多模式镇痛与止血：氨甲环酸 + 多模式镇痛显著减少出血、输血与阿片类药物使用，提升患者舒适度；
2. 假体选择个体化：基于年龄、活动量、骨量、韧带功能选择假体类型与关节面，平衡耐用性与安全性；
3. 康复全程化：强调预康复 + 术后分阶段康复，早期下床减少卧床并发症，加速功能恢复；
4. 并发症防控闭环：从术前优化到术后随访，全流程覆盖出血、感染、VTE、假体脱位等核心并发症，降低再手术率；
5. 成本 - 效益导向：优先推荐证据充分、成本效益高的方案，避免过度医疗（如不必要的微创入路、高成本假体）。