下肢关节周围骨质疏松性骨折诊疗与康复专家共识（2020）核心解读

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一、核心原则与诊疗流程（强推荐）

1. 核心治疗 5 原则

1. 条件允许尽早手术 + 康复；
2. 保护骨折端血供，减少骨膜剥离；
3. 选用力学稳定更强的内固定（优先髓内固定、锁定钢板）；
4. 骨缺损者适当植骨 / 植骨替代物，提升内固定把持力；
5. 全程个性化抗骨质疏松 + 康复，避免 “只治骨折不治骨松”。

2. 诊疗核心流程

1. 快速评估：全身脏器功能 + 骨折分型（AO/OTA）+ 骨密度（DXA）+ 骨转换标志物 + 血栓 / 感染 / 跌倒风险；
2. 治疗决策：
   • 手术优先：移位骨折、不稳定骨折、高龄可耐受手术者（尽早 48–72h 内，降低卧床并发症）；
   • 保守治疗：无移位稳定骨折、全身状况极差无法耐受手术者（支具 / 牵引 + 严格抗骨松 + 康复）；
    
3. 围手术期管理：贫血纠正、血栓预防、感染防控、疼痛管理、即刻启动抗骨松基础治疗；
4. 康复与随访：分阶段康复 + 定期 DXA / 影像学复查 + 长期抗骨松 + 跌倒预防 + 再骨折监测。

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二、围手术期关键管理（临床核心）

1. 抗骨质疏松治疗（全程基础，强推荐）

2. 手术固定与植骨（强推荐）

• 固定选择：髋部（股骨颈 / 粗隆间）优先髓内钉；膝 / 踝周围优先锁定钢板 / 螺钉，必要时加用骨水泥增强；
• 植骨指征：骨缺损 > 2cm³、关节面塌陷 > 2mm、内固定把持力不足；优先自体髂骨，次选同种异体骨 / 人工骨替代物；
• 微创优先：减少软组织损伤与失血，缩短卧床时间，降低并发症。

3. 并发症防控（关键要点）

1. 深静脉血栓（DVT）：常规预防（基本 + 物理 + 药物）；髋部骨折药物预防≥10–14d，高风险延长至 35d；首选低分子肝素，出血风险高者用物理预防（间歇充气加压 / 梯度弹力袜）；
2. 感染：术前皮肤准备 + 无菌操作 + 术中氨甲环酸（减少失血）+ 术后切口护理；糖尿病 / 免疫低下者加强监测；
3. 卧床并发症：坠积性肺炎（拍背排痰 + 早期坐起）、压疮（定时翻身 + 气垫床）、尿路感染（尽早拔管 + 膀胱训练）、电解质紊乱（定期监测 + 补液）；
4. 内固定失败 / 复位丢失：避免早期过度负重，严格按影像学愈合证据逐步负重；强化抗骨松提升骨质量。

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三、分部位康复方案（个体化，分阶段）

1. 髋关节周围骨折（股骨颈 / 粗隆间 / 粗隆下）

• 术后即刻（0–2 周）：足趾 / 踝主动活动、股四头肌 / 腘绳肌等长收缩；疼痛控制后助行器辅助站立，非负重行走；
• 中期（2–6 周）：平衡 / 协调性训练、低水平抗阻训练；影像学有骨痂后25% 体重部分负重；
• 晚期（6–12 周 +）：逐步增至全负重，无支撑上下楼梯、不同路面行走、静态脚踏车；目标恢复独立行走与日常活动。

2. 膝关节周围骨折（股骨远端 / 胫骨平台 / 髌骨）

• 股骨远端 / 胫骨平台：稳定固定后第 2 天开始股四头肌 / 腘绳肌主动训练 + 被动拉伸；3–5d 部分负重；2–3 个月逐步全负重 + 抗阻训练；高能量损伤 / 严重骨松者负重延迟至 10–12 周；
• 髌骨：术后 2 周内踝泵 + 股四头肌等长收缩 + 30° 内屈伸（CPM）；4 周后可调支具辅助深蹲；避免早期过度屈膝导致内固定失效。

3. 踝关节周围骨折（Pilon / 距骨 / 跟骨）

• Pilon 骨折：术后 2d 肌肉等长收缩；3–5d 踝关节被动活动；1–2 周主动活动；2–3 周肌力训练；6 周内非负重，6 周后部分负重，12 周后全负重；
• 距骨骨折：1–6 周消肿止痛 + 闭链运动；6–8 周部分负重 + 开链运动；12–24 周全负重 + 步态 / 本体感觉训练，警惕距骨坏死；
• 跟骨 / 足部骨折：石膏制动 4–6 周；尽早无负重关节活动；负重方案个体化，避免早期负重导致塌陷。

4. 康复通用原则

• 早期：非负重关节活动度 + 肌肉等长收缩，消肿止痛，预防肌肉萎缩；
• 中期：部分负重 + 平衡 / 协调 + 低强度抗阻，依据影像学骨痂形成逐步加量；
• 晚期：全负重 + 功能性训练 + 本体感觉，恢复步态与日常活动能力；
• 禁忌：无愈合证据下过早全负重、暴力推拿、过度屈膝 / 屈髋导致内固定应力集中。

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四、长期管理与再骨折预防（核心目标）

1. 骨密度监测：治疗后每 1–2 年复查 DXA（腰椎 + 髋部），骨转换标志物每 6 个月监测，评估抗骨松疗效；
2. 跌倒预防：居家改造（防滑、扶手、照明）、视力 / 听力矫正、平衡训练、停用致跌倒药物（如苯二氮䓬类）、穿防滑鞋；
3. 生活方式干预：戒烟、限酒（≤3.5 单位 / 天）、足量蛋白质（1.0–1.5g/kg/d）、每周≥150min 中等强度有氧 + 2 次抗阻训练；
4. 多学科协作：骨科 + 内分泌 / 老年科 + 康复科 + 社区，建立骨折联络服务（FLS），实现 “骨折 - 治疗 - 康复 - 长期管理” 全程闭环，降低再骨折风险 20–30%。

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五、核心推荐速记（临床落地）

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六、关键亮点与临床提示

1. 骨松与骨折同治：摒弃 “先治骨折再治骨松”，围手术期即刻启动抗骨松，提升内固定稳定性与愈合质量；
2. 康复与安全平衡：明确 “非负重→部分负重→全负重” 阶梯，避免早期过度负重导致复位丢失 / 内固定失效；
3. 分部位精准康复：针对髋、膝、踝不同解剖特点，制定差异化康复方案，兼顾功能恢复与并发症防控；
4. 全程闭环管理：从急诊手术到社区随访，强调多学科协作与长期抗骨松，实现脆性骨折二级预防。