2020 SIGN 142（2021 修订）骨质疏松症管理与脆性骨折预防指南 核心解读

一、核心定义与风险分层（临床决策基础）

1. 关键定义

• 脆性骨折：低能量创伤（如平地跌倒、咳嗽、弯腰）导致的骨折，是骨质疏松的核心临床标志SIGN。
• 骨质疏松：DXA 腰椎 / 全髋 / 股骨颈 T 值≤-2.5；严重骨质疏松：T 值≤-2.5 + 脆性骨折史SIGN。
• 主要骨质疏松性骨折：临床椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端骨折SIGN。

2. 风险评估流程（强推荐，R）

1. 优先筛查人群（≥50 岁）
   • 脆性骨折史（必做 DXA，评估是否启动抗骨松治疗）SIGN
   • 早绝经（<45 岁）、骨质疏松家族史、低 BMI（<20kg/m²）、长期吸烟 / 过量饮酒（>3.5 单位 / 天）、长期糖皮质激素使用SIGN
    
2. 风险量化工具
   • 优先用QFracture（英国人群验证更佳），次选 FRAX®；先风险评估，再行 DXA（腰椎 + 髋部）SIGN
   • DXA T 值 - 1.0~-2.5（骨量减少）+ QFracture/FRAX 高危 → 启动干预；T 值≤-2.5 或脆性骨折史 → 直接启动治疗SIGN
    
3. BMD 监测
   • 阿仑膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸、地舒单抗治疗的绝经后女性：每 3 年复查 DXA 评估疗效（条件推荐）SIGN
   • 男性 / 绝经前女性：个体化监测，无固定间隔
    

二、非药物干预（全程基础，强推荐）

三、药物治疗（分层选择，证据分级清晰）

1. 启动治疗阈值（强推荐）

• 脆性骨折史（无论 BMD）
• DXA T 值≤-2.5（骨质疏松）
• QFracture/FRAX 10 年髋部骨折≥3% 或 主要骨折≥20%（骨量减少者）

2. 一线药物（绝经后女性，1++ 证据）

3. 二线 / 特殊药物（2021 补充更新）

• 甲状旁腺激素类似物（PTHa）：特立帕肽、阿巴洛肽（疗程≤24 个月），用于严重骨质疏松 / 多发骨折 / 高骨折风险，优先促骨形成，后序贯抗骨吸收SIGN
• 硬骨抑素单抗（罗莫佐单抗，romosozumab）：2021 新增，用于极高骨折风险绝经后女性（疗程≤12 个月），后必须序贯双膦酸盐 / 地舒单抗维持SIGN
• 降钙素：仅短期用于骨折急性期止痛，不用于长期抗骨松（证据弱）

4. 男性骨质疏松（条件推荐，2++ 证据）

• 一线：阿仑膦酸、唑来膦酸、地舒单抗
• 睾酮替代：仅用于确诊性腺功能减退者，不常规用于骨松治疗

5. 糖皮质激素诱导性骨质疏松（GIOP，强推荐）

• 启动阈值：≥50 岁 + 泼尼松≥7.5mg/d（或等效）≥3 个月，或既往脆性骨折史
• 一线：阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸；地舒单抗可用于不耐受 / 肾功能不全
• 预防：长期激素使用者（≥3 个月），无论年龄，均应钙 + 维生素 D基础治疗

6. 疗程与停药 / 序贯原则（核心亮点）

• 双膦酸盐：标准疗程5 年（口服）/ 3 年（静脉唑来膦酸）；低危者可停药观察（药物假期），高危者延长或换用其他药物
• 地舒单抗：无固定疗程，不可突然停药；停药前必须启动序贯治疗（双膦酸盐优先）
• PTHa / 罗莫佐单抗：疗程严格限制（24 个月 / 12 个月），必须序贯抗骨吸收药物维持疗效

四、骨折联络服务（FLS，系统管理核心，强推荐）

• 核心要求：≥50 岁脆性骨折患者，必须纳入 FLS综合管理（急诊 / 骨科→内分泌 / 老年科→社区全程衔接）SIGN
• FLS 核心职责：
  1. 骨折后 2 周内完成风险评估 + DXA + 药物启动
  2. 跌倒预防 + 营养 + 运动干预
  3. 长期随访（1/3/6/12 个月，之后每年）+ 复发骨折监测
  4. 患者教育 + 家属培训 + 社区转诊
   
• 证据：FLS 可使再发骨折风险降低 20–30%，是脆性骨折二级预防的核心策略

五、特殊人群管理（关键补充）

1. 老年患者（≥75 岁）
   • 优先跌倒预防 + 基础钙 / 维生素 D；药物选地舒单抗、唑来膦酸（安全性高）
   • 避免过度治疗，关注多重用药与肾功能
    
2. CKD 患者（G3–G5D）
   • 避免高钙血症；双膦酸盐慎用（eGFR<30），优先地舒单抗
   • 按 CKD-MBD 指南调整钙、磷、PTH
    
3. 糖尿病患者
   • 优先二甲双胍、GLP-1RA（骨中性 / 保护）；避免 TZDs、卡格列净（骨损害）
   • 强化跌倒预防（低血糖、神经病变、视网膜病变管理）
    
4. 绝经前女性
   • 仅用于脆性骨折史 / 高骨折风险；优先非药物 + 基础治疗；药物慎用（避免影响生育）
    

六、安全性与不良反应管理（临床必知）

七、核心推荐速记（临床落地版）

八、关键亮点与临床提示

1. 风险导向：摒弃 “唯 BMD 论”，结合脆性骨折史、风险评分、合并症分层干预，避免过度 / 不足治疗
2. 药物序贯：明确地舒单抗、PTHa、罗莫佐单抗的疗程限制与序贯要求，解决停药后骨折反跳难题
3. 系统管理：FLS 作为核心策略，强调多学科协作（骨科 + 内分泌 + 老年科 + 康复 + 社区），提升二级预防效果
4. 证据更新：2021 补充罗莫佐单抗，覆盖极高风险人群，完善治疗梯队
5. 临床提示：
   • 优先控制可改变风险（跌倒、吸烟、过量饮酒、低 BMI）
   • 药物选择需兼顾骨折风险、肾功能、依从性、合并症
   • 定期口腔检查（双膦酸盐 / 地舒单抗），警惕 ONJ 与 AFF
   • 患者教育：强调长期治疗、序贯重要性、不良反应识别与就医时机