2019 年《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》核心解读

一、核心背景与风险特征

1. 骨折风险显著升高
   • T1DM：髋部骨折风险↑4.4 倍，发病年龄提前 10–15 年，各年龄段骨折率均高于非糖尿病人群；
   • T2DM：髋部骨折风险↑1.38–1.7 倍，绝经后女性非椎体骨折风险↑2 倍，病程越长风险越高；
   • 关键矛盾：T2DM 常伴肥胖 / 高胰岛素血症，BMD 不一定降低，但骨质量（微结构、胶原、矿化）严重受损，“骨脆” 更易骨折，DXA 易低估风险上海市卫健...。
    
2. 核心机制
   • 内在：高血糖致晚期糖基化终末产物（AGEs）堆积、成骨细胞活性下降、破骨细胞激活、骨微结构破坏；胰岛素 / IGF-1 缺乏（T1DM）、高胰岛素血症（T2DM）、维生素 D 缺乏、钙吸收障碍；
   • 外在：低血糖、夜尿增多、视网膜病变、周围神经病变、平衡减退、直立性低血压、认知下降→跌倒风险激增；
   • 医源性：部分降糖药（TZDs、部分 SGLT2i）、糖皮质激素等加重骨丢失上海市卫健...。
    

二、骨折风险评估（核心更新：避免低估）

（一）评估人群与时机

• 常规筛查：所有 T1DM（确诊即筛）、T2DM（≥50 岁 / 绝经后女性 / 男性≥60 岁 / 病程≥10 年 / 合并肾病 / 视网膜病变 / 既往骨折史）；
• 高危再评估：每 1–2 年；骨折后 / 代谢手术前后 / 更换降糖药后需专项评估。

（二）核心评估工具与方法

（三）高危人群界定（满足任一）

• 既往脆性骨折史（尤其髋部 / 椎体）；
• DXA T≤-2.5（骨质疏松）；
• FRAX 10 年髋部骨折概率≥3% 或 主要骨质疏松性骨折≥20%；
• T1DM≥10 年、T2DM≥15 年；
• 合并严重肾病 / 视网膜病变 / 周围神经病变 / 长期糖皮质激素使用；
• 反复跌倒史、平衡功能严重减退。

三、降糖药物的骨安全性（临床用药核心）

（一）优先推荐（骨中性 / 骨保护）

（二）谨慎 / 避免使用（骨损害 / 骨折风险↑）

四、抗骨质疏松治疗（同原发性骨质疏松，个体化强化）

（一）启动治疗阈值（与普通人群一致）

• DXA T≤-2.5（骨质疏松）；
• 脆性骨折史（无论 BMD）；
• FRAX 10 年髋部骨折≥3% 或 主要骨折≥20%。

（二）药物选择与方案

1. 基础治疗（全程必备）
    
   • 钙：每日元素钙 1000–1200mg（饮食 + 补充，分次服用）；
   • 维生素 D：25 (OH) D≥30ng/mL（不足者补充普通维生素 D，800–1000IU/d；CKD 患者按 CKD-MBD 指南调整）；
   • 蛋白质：1.0–1.2g/kg/d，营养不良者增至 1.5g/kg/d。
    
2. 抗骨质疏松药物（优先序贯 / 联合，避免单药长期）
    

   药物类别	代表药物	适用人群	注意事项
   双膦酸盐	阿仑膦酸钠、唑来膦酸	绝经后女性、男性骨质疏松；高骨折风险	CKD G1–G3b（eGFR≥30）可用；G4–G5D 慎用；静脉制剂需水化防肾损
   RANKL 抑制剂	地舒单抗	高骨折风险 / 双膦酸盐不耐受 / 肾功能不全	每 6 个月皮下注射；停药后骨密度快速下降，需序贯治疗
   甲状旁腺激素类似物	特立帕肽	严重骨质疏松 / 多发骨折 / 高骨折风险	疗程≤24 个月；监测血钙，避免高钙；CKD 患者慎用
   选择性雌激素受体调节剂	雷洛昔芬	绝经后女性（无血栓史）	降低椎体骨折，对髋部效果弱；警惕静脉血栓

    
3. 治疗原则
    
   • 优先控制血糖（HbA1c 7.0%–8.0%，避免低血糖）+ 基础钙 / 维生素 D；
   • 高骨折风险者：先促骨形成（特立帕肽），后抗骨吸收（双膦酸盐 / 地舒单抗）；
   • 监测：每 6–12 个月查 BMD、骨转换标志物（β-CTX/PINP）、25 (OH) D、血钙磷；
   • 疗程：至少 3–5 年，骨折高风险者延长，避免过早停药。
    

五、跌倒预防（糖尿病骨折防控的关键短板）

1. 血糖管理：避免低血糖（<3.9mmol/L），尤其夜间低血糖；优化降糖方案，减少磺脲类 / 胰岛素过量；
2. 并发症管理：控制糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变；纠正贫血、电解质紊乱；
3. 运动与康复：每周≥150min 中等强度有氧运动（快走、太极）+ 2 次抗阻训练（哑铃、弹力带）；平衡训练（单腿站立、步态训练）；避免跌倒风险高的运动（爬山、快跑）；
4. 环境与行为：居家防滑（地板、浴室）、扶手安装、夜间照明；穿防滑鞋；避免独自外出、夜间如厕；
5. 用药管理：减少镇静催眠药、降压药（避免直立性低血压）、利尿剂（减少夜尿）；
6. 筛查与干预：每年 1 次跌倒风险评估；反复跌倒者转诊康复科 / 老年科，进行平衡与步态训练。

六、特殊人群管理

1. 老年糖尿病患者（≥75 岁）：优先跌倒预防 + 基础钙 / 维生素 D；抗骨质疏松药选安全性高的（地舒单抗、唑来膦酸）；避免过度降糖，HbA1c 可放宽至 8.0%–8.5%；
2. 糖尿病肾病（CKD G3–G5D）：按 CKD-MBD 指南管理钙磷 PTH；双膦酸盐慎用，优先地舒单抗 / 特立帕肽（严密监测）；避免高钙血症；
3. 代谢手术患者：术前评估 BMD 与骨折风险；术后补充钙（1500–2000mg/d）+ 维生素 D（1000–2000IU/d）+ 维生素 B12 / 铁；术后 1、3、5 年监测 BMD 与骨转换；
4. 儿童 / 青少年 T1DM：关注骨量峰值获得；补充钙 / 维生素 D；避免 TZDs/SGLT2i；定期监测 BMD（青春期后）。

七、临床实践流程图（速记）

糖尿病骨折风险评估流程

降糖药选择流程

抗骨质疏松治疗流程

八、核心亮点与临床提示

1. 三大核心亮点
   • 明确 ** 骨质量受损 + 跌倒风险↑** 是糖尿病骨折的双重核心，BMD alone 不足；
   • 给出降糖药骨安全性分级，高风险者明确禁用 TZDs、慎用卡格列净；
   • 校正 FRAX 评估（替换 RA 为糖尿病），解决低估问题，同时沿用通用治疗阈值，便于临床落地。
    
2. 关键临床提示
   • 综合管理优先：血糖控制（防低血糖）+ 骨健康（抗骨质疏松）+ 跌倒预防（三位一体）；
   • 个体化治疗：年龄、肾功能、骨折史、降糖方案、并发症均需纳入决策；
   • MDT 协作：内分泌科 + 骨科 + 康复科 + 营养科 + 老年科，全程管理；
   • 患者教育：钙 / 维生素 D 补充、运动、防跌倒、规律监测、避免自行停药。
    

九、临床速查清单（落地版）