2019 年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》核心解读

一、核心定义与发病机制

1. CKD-MBD：CKD 所致的矿物质代谢紊乱 + 骨病变 + 血管 / 软组织钙化的临床综合征，是 CKD 患者全因 / 心血管死亡的重要危险因素。
2. 核心机制：肾滤过下降→磷潴留→FGF23/PTH 升高、1,25-(OH)₂D₃/Klotho 下降→高磷、低钙、SHPT→骨转换异常、血管钙化、心血管事件与骨折风险激增。

二、关键监测指标与目标值（核心更新）

关键更新要点

• 血磷：从 “正常范围” 升级为接近正常，强化降磷优先级，降低钙化风险。
• 血钙：明确避免高钙血症，限制含钙磷结合剂使用，减少血管钙化诱因。
• iPTH：透析患者维持正常上限 2–9 倍；非透析无统一目标，仅对进行性 / 持续升高者干预。
• 综合达标：钙、磷、iPTH三项均达标者死亡率最低，单项不达标死亡风险↑15–20%，三项均不达标↑50%。

三、核心治疗策略（分模块解读）

（一）高磷血症管理（基石）

1. 饮食限磷：每日磷摄入 800–1000mg，优先选择有机磷（动物蛋白），减少加工食品 / 含磷添加剂；联合营养科个体化方案。
2. 透析充分性：G5D 患者保证透析剂量（Kt/V≥1.2），延长透析时间 / 增加频率可强化磷清除。
3. 磷结合剂（核心药物，更新重点）
   • 优先选择非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧），减少高钙与钙化风险；
   • 含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）限制使用：仅用于低钙、无血管钙化患者，每日元素钙≤1500mg，避免与活性维生素 D 联用致高钙；
   • 含铝磷结合剂：短期（<4 周）用于难治性高磷，监测血铝，避免铝中毒。
    
4. 流程：限磷 + 透析→启动磷结合剂→滴定至血磷接近正常→联合 SHPT 管理。

（二）SHPT 管理（核心靶点）

1. 早期干预：纠正可逆转因素（高磷、低钙、维生素 D 缺乏），避免 PTH 进行性升高。
2. 药物治疗
   • 活性维生素 D 及其类似物（骨化三醇、帕立骨化醇）：起始小剂量，监测钙磷，避免高钙高磷；
   • 拟钙剂（西那卡塞）：一线用于透析患者 SHPT，可与活性维生素 D 联用，提升达标率、减少不良反应；
   • 联合方案：拟钙剂 + 低剂量活性维生素 D，兼顾 PTH 控制与钙磷稳定。
    
3. 手术治疗（甲状旁腺切除术，PTX）
   • 指征：iPTH 持续 > 800pg/mL + 高钙 / 高磷，药物治疗无效；伴严重骨痛、骨折、钙化防御；
   • 术式：全切 + 自体移植（前臂），避免永久性甲旁减；
   • 术后：警惕 “骨饥饿综合征”（低钙 / 低磷），强化补钙 + 活性维生素 D，监测钙磷 PTH。
    

（三）钙代谢与维生素 D 管理

1. 钙摄入：每日元素钙 1000–1200mg（饮食 + 补充），避免过量；低钙者优先饮食 + 钙剂，慎用含钙磷结合剂。
2. 维生素 D：25 - 羟维生素 D<20ng/mL 者补充普通维生素 D（胆骨化醇 / 麦角骨化醇）；CKD G3a–G5D 患者不常规用活性维生素 D 预防，仅用于 SHPT 治疗。
3. 高钙血症处理：停用含钙磷结合剂 / 活性维生素 D，强化降磷，必要时用拟钙剂，透析患者增加透析钙浓度调整。

（四）骨病与骨质疏松管理

1. 骨密度（BMD）评估：CKD G3a–G5D 伴 MBD 证据 / 骨质疏松风险者，行 DXA 检测 BMD，预测骨折风险。
2. 治疗原则：优先控制 MBD（磷、PTH、钙），再干预骨质疏松；避免盲目用抗骨吸收药。
3. 药物选择
   • 双膦酸盐：CKD G1–G3b（eGFR≥30mL/min/1.73m²）可谨慎使用；G4–G5D 慎用，避免肾损伤与低钙；
   • 特立帕肽：用于严重骨质疏松 / 骨折高风险，CKD G3–G5D 需严密监测钙磷 PTH；
   • 禁用：氟化物、大剂量性激素。
    

（五）血管钙化与钙化防御管理

1. 血管钙化：早期筛查（胸片 / 超声 / CT），强化降磷 + 避免高钙 + 控制 SHPT + 戒烟控压控糖；无特效逆转药物，重在预防。
2. 钙化防御（钙性尿毒症性小动脉病）
   • 表现：皮肤疼痛性结节 / 溃疡、坏死，多见于透析患者；
   • 处理：强化降磷、停用含钙 / 活性维生素 D、拟钙剂 + PTX（必要时）、伤口护理、镇痛，预后差。
    

四、特殊人群管理

1. 肾移植受者：术后早期（1–3 个月）易出现低磷、低钙、高 PTH；监测钙磷 PTH，逐步减量免疫抑制剂，必要时用磷结合剂 / 活性维生素 D；长期随访骨密度与血管钙化。
2. 儿童 / 青少年：兼顾生长发育，钙磷 PTH 目标更严格，避免骨发育异常；慎用影响生长的药物，优先饮食 + 透析 + 非含钙磷结合剂。
3. 老年患者：关注跌倒与骨折风险，强化营养与康复，个体化降磷与 SHPT 管理，避免过度治疗致低钙 / 低磷。

五、临床实践流程图（核心速记）

高磷血症处理流程

SHPT 处理流程

高钙血症处理流程

六、核心亮点与临床提示

1. 三大亮点：① 明确接近正常血磷 + 避免高钙的核心目标；② 限制含钙磷结合剂，优先非含钙制剂；③ 附可直接落地的流程图与食物磷表，基层易用。
2. 关键提示
   • 综合管理优先：钙、磷、PTH协同达标，而非单一指标控制；
   • 个体化原则：预期寿命短者，兼顾生活质量，避免过度强化治疗；
   • MDT 协作：肾内科 + 营养科 + 骨科 + 内分泌科，全程管理；
   • 患者教育：限磷饮食、规律服药、定期监测，提升依从性与达标率。
    

七、速查清单（临床落地）