2020 ESMO 临床实践指南：癌症患者骨健康

---

一、核心背景与适用范围

1. 发布信息：2020-08，发表于Annals of Oncology（doi:10.1016/j.annonc.2020.07.019），ESMO 指南委员会制定，覆盖成人实体瘤（乳腺 / 前列腺 / 肺 / 肾等）与多发性骨髓瘤（MM），聚焦骨转移 SREs 预防 / 治疗、CTIBL 管理、脊柱 / 长骨转移局部处理与老年患者特殊考量。
2. 核心定义
   • SREs：病理性骨折、骨放疗、骨手术、脊髓压迫（SCC）、高钙血症（HCM）；
   • CTIBL：芳香化酶抑制剂（AI）/ 卵巢功能抑制（OFS）（乳腺癌）、雄激素剥夺治疗（ADT）（前列腺癌）、化疗 / 激素治疗等所致骨密度下降与骨折风险升高；
   • BTA：双膦酸盐（唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸）、地诺单抗（RANKL 抑制剂）。
    
3. 核心原则：预防 SREs 优先于治疗；BTA 启动时机 = 骨转移确诊时；CTIBL 高危患者尽早干预；全程钙 + 维生素 D 补充；牙科评估前置（预防颌骨骨坏死 ONJ）。

---

二、诊断与评估（强推荐，分级证据）

1. 骨转移诊断与监测（阶梯化）

2. CTIBL 与骨折风险评估（所有接受骨损伤治疗患者必做）

• 必做：DXA 测腰椎 / 髋部 BMD（T 值）、FRAX® 10 年骨折风险评估、临床危险因素（年龄≥65 岁、既往脆性骨折、吸烟、过量饮酒、低体重、糖皮质激素使用）。
• 高危阈值：T≤-2.0 或 FRAX® 10 年 major osteoporotic fracture ≥20% 或 hip fracture ≥3%；或接受 AI/OFS/ADT＞6 个月 +≥2 个危险因素。
• 监测频率：基线 DXA→每 1–2 年复查；骨代谢标志物每 3–6 个月（BTA 治疗中）ESMO。

3. 局部稳定性评估（脊柱 / 长骨）

• 长骨：Mirels 评分（部位、疼痛、病变类型、皮质受累）≥9 分 = impending fracture，需预防性固定；
• 脊柱：SINS 评分（部位、疼痛、病变类型、脊柱力线、椎体塌陷、后方结构受累）≥7 分 = 不稳定，需外科 / 介入干预。

---

三、骨转移 SREs 的预防与治疗（核心 BTA 推荐）

1. 不同瘤种 BTA 启动与选择（强推荐，I 级证据）

2. BTA 剂量调整与疗程优化（强推荐）

• 唑来膦酸减量：CrCl 30–60ml/min 减量延长间隔；CrCl＜30ml/min 禁用（地诺单抗替代）；
• 疗程优化：唑来膦酸初始 q4w×3–6 个月→可安全减量至 q12w（I,B）；地诺单抗不可延长间隔（仍 q4w，III,C）；
• 停药原则：仅 oligometastatic 缓解、无 SREs、无进展风险时可考虑停药；否则持续治疗（V,D）。

3. 高钙血症（HCM）处理（紧急处理，I,A）

1. 补液（0.9% NaCl 2000–3000ml/d，纠正脱水）；
2. 呋塞米（补液后，避免低钾 / 低镁）；
3. BTA：唑来膦酸 4mg iv（单次）或地诺单抗 120mg sc（单次）；
4. 难治性 HCM：加用糖皮质激素 / 降钙素；
5. 病因治疗：抗肿瘤 + 纠正维生素 D 过量 / 甲状旁腺功能异常。

---

四、癌症治疗相关骨丢失（CTIBL）的管理（强推荐）

1. 核心适应证（I,A）

• 绝经后乳腺癌（AI/OFS）、前列腺癌（ADT）治疗＞6 个月；
• 满足以下任一：T≤-2.0 或 ≥2 个骨折危险因素 或 年骨丢失＞5%。

2. 药物选择与剂量（I,A/B）

3. 基础干预（全程，I,B）

• 钙：1000–1200mg/d（饮食 + 补充）；
• 维生素 D3：800–1000IU/d（目标 25 (OH) D≥30ng/ml）；
• 生活方式：负重 / 抗阻运动、戒烟、限酒、跌倒预防（老年患者）。

---

五、局部治疗（多学科协作，强推荐）

1. 放疗（I,A）

• 局部骨痛 /impending 骨折：单次 8Gy（首选，等效于分次放疗，便捷）；
• 脊髓压迫（SCC）：紧急放疗（30Gy/10f 或 24Gy/6f），联合地塞米松；
• 术后放疗：长骨固定 / 脊柱减压术后常规放疗（降低局部复发）；
• 立体定向放疗（SBRT）：脊柱寡转移，局部控制率＞80%，疼痛缓解更佳（II,B）。

2. 外科 / 介入治疗（IV,A/I,B）

• 长骨：Mirels≥9 分→预防性内固定（优于骨折后固定）；病理性骨折→切开复位内固定 + 植骨；
• 脊柱：SINS≥7 分 / 神经功能障碍→减压 + 内固定；椎体压缩骨折（无神经压迫）→椎体成形术 / 后凸成形术（微创，疼痛缓解快）；
• 微创消融：RFA / 冷冻消融→局部止痛 + 减瘤，联合放疗 / BTA 增效（II,B）。

3. 核素治疗（I,A）

• ²²³RaCl₂：mCRPC 伴 symptomatic 多灶骨转移，单药（联合 LHRH 类似物），可联合 BTA，延长生存期 + 降低 SREs。

---

六、并发症防控（全程必做，强推荐）

1. 颌骨骨坏死（ONJ）（III,A）

• 预防：BTA 启动前牙科评估 + 完成侵入性治疗（拔牙 / 种植 / 根管治疗）；治疗期间避免侵入性牙科操作；良好口腔卫生；
• 处理：停用 BTA→抗感染 + 局部清创→待愈合后重启 BTA（个体化）；
• 风险因素：拔牙、牙周病、糖尿病、吸烟、激素治疗。

2. 肾功能损伤（I,A）

• 双膦酸盐：用药前查 CrCl，补液（唑来膦酸输注前 500ml 0.9% NaCl），避免联合肾毒性药物；
• 地诺单抗：肾功能不全无需减量，监测钙 / 磷（低钙风险）。

3. 低钙血症（I,A）

• 高危人群：维生素 D 缺乏、肾功能不全、MM、联合抗骨吸收药物；
• 预防：全程钙 + 维生素 D 补充，用药后监测血钙（尤其地诺单抗首次给药后 1–2 周）；
• 处理：口服钙 + 维生素 D，严重者静脉补钙。

4. 其他并发症

• 流感样症状（双膦酸盐）：对症处理（对乙酰氨基酚），首次用药多见；
• 非典型股骨骨折（AFF）：长期双膦酸盐（＞5 年），警惕大腿 / 腹股沟隐痛，定期 X 线监测，必要时停药 + 骨科评估；
• 跌倒 / 骨折：老年患者加强平衡训练、环境改造、辅具使用。

---

七、特殊人群管理（强推荐）

1. 老年患者（≥65 岁）

• 优先选择静脉 / 皮下 BTA（唑来膦酸 q1y、地诺单抗 q6m/q4w），提高依从性；
• 加强跌倒预防、肾功能与钙 / 维生素 D 监测；
• CTIBL 干预阈值降低（T≤-1.5 或 1 个危险因素即可考虑）。

2. 肾功能不全患者

• CrCl＜30ml/min：禁用唑来膦酸 / 帕米膦酸，首选地诺单抗（无需减量）；
• CrCl 30–60ml/min：唑来膦酸减量 + 延长间隔，密切监测肾功能与血钙。

3. 妊娠 / 哺乳期

• 禁用双膦酸盐 / 地诺单抗（胎儿骨骼发育风险）；
• 仅在危及生命的 HCM/SCC 时，权衡利弊后短期使用。

---

八、随访与长期管理（强推荐）

---

九、关键推荐速记与临床启示

1. 核心速记

• 骨转移：确诊即启动 BTA（唑来膦酸 q4w→q12w；地诺单抗 q4w），全程钙 + VD，牙科前置；
• CTIBL：AI/OFS/ADT＞6 个月 + 高危→地诺单抗 60mg q6m（首选），基础干预 + 定期 DXA；
• 局部处理：放疗（8Gy 单次）+ 外科 / 介入（impending 骨折 / 不稳定脊柱）优先于姑息；
• 并发症：ONJ 预防（牙科前置）、肾损（补液 + 监测）、低钙（全程补充）是关键。

2. 临床启示

1. 预防优先：SREs 与 CTIBL 均可通过早期 BTA + 基础干预显著降低，避免 “亡羊补牢”；
2. 个体化决策：根据瘤种、肾功能、依从性、并发症风险选择 BTA 与疗程；
3. 多学科协作：肿瘤内科 + 骨科 + 放疗科 + 牙科 + 康复科，实现全程管理；
4. 长期监测：癌症骨健康是慢性问题，需终身随访，及时调整治疗方案。

---

十、与 ASCO / 其他指南核心差异