2020 法国专家意见：具有继发性骨脆性风险儿童的管理

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一、共识核心背景与适用范围

1. 发布信息：2020-10，法国儿科内分泌 / 风湿 / 肾病 / 肿瘤 / 康复多学科工作组制定，发表于Arch Pediatr（PMID:32921532），针对 **≥2 岁、存在继发性骨脆性高危因素 ** 的儿童，提供筛查、评估、干预、随访全流程建议。
2. 核心高危人群（共识重点覆盖）
   • 慢性炎症性疾病：JIA、IBD、SLE、自身炎症性疾病；
   • 肿瘤 / 血液疾病：白血病、淋巴瘤、实体瘤化疗 / 放疗；
   • 内分泌 / 代谢疾病：生长激素缺乏、性腺功能减退、糖尿病、慢性肾病；
   • 神经肌肉疾病：DMD、脑瘫、脊髓损伤（制动 / 废用）；
   • 医源性因素：长期糖皮质激素（GC）暴露（≥3 个月，≥5mg/d 泼尼松等效剂量）、免疫抑制剂、化疗药；
   • 其他：囊性纤维化、营养不良、长期卧床 / 制动。
    
3. 核心原则：先治原发病→再优化骨健康基础→分层药物干预，避免单纯 “补骨”，重视生长板保护与骨折二级预防。

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二、筛查与评估体系（共识强推荐）

1. 筛查时机与频率

2. 核心评估项目（必做）

1. 临床评估：骨折史（部位 / 次数 / 诱因）、身高 / 体重 / BMI、青春期发育（Tanner 分期）、疼痛 / 活动能力、原发病活动度、用药史（GC / 化疗 / 免疫抑制剂）；
2. 骨代谢生化：血钙 / 磷 / ALP（骨型）、PTH、25 (OH) D、尿钙 / 肌酐比值；禁用骨转换标志物常规筛查（儿童参考区间不足）；
3. 影像学评估（金标准）
   • DXA：腰椎正位（L1–L4）骨密度（BMD），以Z 值（同年龄 / 性别 / 种族）评估，Z≤-2.0 为骨量减少，Z≤-2.5 + 骨折史为继发性骨质疏松；避免髋部 / 全身 DXA（儿童定位误差大）；
   • 脊柱侧位 X 线：必做（椎体压缩骨折常无症状），评估椎体形态（Genant 分级），排除隐匿骨折；
   • MRI：仅用于可疑椎体骨折 / 骨髓病变 / 神经压迫，非常规；
   • QCT：可选（评估体积骨密度，减少体型干扰），但未普及。
    
4. 风险分层（核心决策依据）

   分层	核心特征	干预优先级
   低危	无骨折史，Z>-2.0，原发病稳定	基础干预 + 定期监测
   中危	无骨折史，Z≤-2.0，或 1 次轻微创伤骨折	基础干预 + 强化监测，必要时药物
   高危	≥2 次非创伤性骨折，或 1 次椎体骨折，或 Z≤-2.5 + 骨折史	基础干预 + 药物干预 + 骨折二级预防

    

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三、基础干预（所有高危儿童必做，共识强推荐）

1. 病因干预（核心前提）

• 优化原发病治疗：控制炎症（JIA/IBD/SLE）、减少 GC 剂量 / 疗程（优先局部 / 吸入 GC 替代全身）、纠正内分泌紊乱（生长激素 / 性激素替代）、改善营养（囊性纤维化 / 肾病）；
• 避免骨毒性药物：尽量缩短 GC / 化疗 / 免疫抑制剂疗程，必要时联用骨保护剂。

2. 营养干预（精准剂量，共识明确）

3. 运动与康复（个体化，避免高风险）

• 推荐：负重运动（步行、慢跑、爬楼梯、跳绳）、抗阻训练（弹力带、轻重量）、平衡训练（预防跌倒），每周≥3 次，每次 30–60min；
• 禁忌：高冲击 / 扭转运动（篮球、足球、体操）、过度负重（举重）、脊柱过度屈伸（瑜伽 / 体操）；
• 特殊人群：DMD / 脑瘫 / 制动儿童：被动关节活动 + 站立架训练 + 振动疗法（低幅度高频率），改善骨密度与肌肉力量；
• 跌倒预防：环境改造（防滑地面、扶手）、视力 / 平衡评估、避免夜间独自活动。

4. 生活方式干预

• 戒烟限酒（青少年）、避免碳酸饮料 / 高糖饮食、充足睡眠（生长激素分泌高峰）；
• 避免长期卧床 / 制动，尽早下床活动（术后 / 化疗后）。

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四、药物干预（分层推荐，仅用于高危人群）

1. 药物选择与适应证（共识核心）

2. 药物使用核心原则

• 先基础后药物：仅基础干预 3–6 个月无效的高危儿童启动药物；
• 疗程与监测：BP 疗程 1–2 年，每 6 个月复查 DXA / 脊柱 X 线 / 生化；地诺单抗疗程≤2 年，停药后需序贯 BP；
• 安全性：BP：急性期反应（发热 / 肌痛）、低钙血症（补钙 + VD 预防）、颌骨坏死（罕见，牙科治疗前停药）；地诺单抗：低钙血症、感染风险；
• 生长板保护：所有药物均需在生长板闭合前谨慎使用，避免影响骨骺发育。

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五、随访与长期管理（共识强推荐）

1. 随访频率与内容

2. 骨折二级预防

• 椎体骨折：支具固定（必要时）、避免脊柱负重 / 屈伸，强化核心肌群训练；
• 四肢骨折：规范复位固定，早期康复，避免再次创伤；
• 多学科协作：儿科 + 内分泌 + 风湿 + 骨科 + 康复 + 营养科，全程管理。

3. 特殊人群管理要点

• GC 相关骨质疏松：启动 GC 时同步基础干预，高危者尽早 BP；
• 神经肌肉病（DMD / 脑瘫）：优先运动 + 营养，BP 用于反复骨折；
• 肿瘤化疗后：化疗结束后 6 个月评估 BMD，高危者 BP 干预；
• 青春期儿童：优先纠正性腺功能，避免药物影响身高。

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六、关键禁忌与警示（临床必记）

1. 禁用：特立帕肽（儿童生长板未闭合）、长期大剂量维生素 D（>2000 IU/d，无缺乏证据）、未经评估的盲目补钙；
2. 慎用：口服 BP（食管疾病 / 吞咽困难）、地诺单抗（肾功能不全 / 低钙血症）、性激素替代（骨龄提前者）；
3. 必做：所有高危儿童必查脊柱侧位 X 线（隐匿椎体骨折）、必做 DXA 腰椎 Z 值评估、必优先干预原发病。

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七、临床启示与落地建议

1. 早期筛查：对所有慢性疾病 / GC 暴露儿童，启动治疗时即开展骨健康筛查，避免隐匿骨折与骨量丢失；
2. 分层决策：基于 Z 值、骨折史、原发病活动度分层，避免过度治疗或治疗不足；
3. 多学科协作：儿科、内分泌、风湿、骨科、康复、营养科联合，制定个体化方案；
4. 长期管理：继发性骨脆性为慢性问题，需持续监测至青春期结束，甚至成年，降低终身骨折风险。

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八、与国际指南（ESPE/ISPAP）核心差异