2020 ASSET 共识声明：解剖型全肩关节置换术（ATSA）康复治疗
核心结论：本共识由美国肩肘治疗师学会（ASSET）联合美国肩肘外科医师学会（ASES）发布，基于循证与专家共识，将 ATSA 康复分为3 个 6 周阶段，核心是保护肩胛下肌（SSc）修复→逐步恢复被动 / 主动 ROM→渐进性肌力强化与功能回归，需结合术式（SSc 入路 / 保留入路）、患者个体差异与外科医生偏好动态调整，优先保障软组织愈合与关节稳定，再追求功能最大化。
一、共识核心背景与适用范围
-
发布信息：2020-10，发表于J Shoulder Elbow Surg（29 (10):2149-2162），ASSET+ASES 联合制定，循证 + 专家调查（ASSET 34% 应答、ASES 15% 应答，67% 一致为共识阈值）。
-
适用术式：解剖型全肩关节置换（肱骨头 + 关节盂置换）、半肩关节置换、半肩 + 关节盂打磨 / 表面置换；不包含反肩置换（RTSA）。
-
核心原则：先保护（SSc 修复 / 止点愈合）→再活动→后强化；阶段划分基于软组织愈合时间（SSc 肌腱 - 骨 / 肌腱 - 肌腱愈合周期），同时兼顾疼痛、ROM、肌力里程碑达标。
-
评估工具：推荐 DASH/QuickDASH、SPADI、PENN 肩评分、PROMIS、ASES 评分；疼痛用 NRS/VAS；定期测被动 / 主动 ROM、肌力、肩胛控制。
二、术前准备（共识强推荐）
-
术前评估：基线 ROM、肌力、疼痛、功能、合并症（糖尿病、骨质疏松、吸烟）、患者依从性与康复预期；明确 SSc 处理方式（腱切断 / 骨切开 / 保留入路）、二头肌腱处理（原位保留 / 切断 / 腱固定）。
-
术前教育： sling 佩戴方法、早期活动禁忌、疼痛管理、居家康复计划、并发症预警（脱位、SSc 撕裂、感染）；戒烟、控糖、营养优化（蛋白≥1.2g/kg・d）。
-
术前训练：健侧上肢力量、呼吸训练、肩胛稳定训练（如靠墙天使、肩胛后缩），改善术后活动模式与依从性。
三、三阶段康复方案（核心内容，按 6 周 / 阶段划分）
阶段 1：保护期（术后 0–6 周）—— 核心：SSc 保护 + 被动 ROM + 消肿止痛
目标：控制疼痛肿胀、保护 SSc 修复、恢复被动 ROM、预防关节僵硬、早期肩胛稳定、避免主动内旋 / 外展发力。
|
项目 |
具体措施 |
|
支具 / 悬吊 |
中立位悬吊 + 外展枕（优于内旋位悬吊），术后即刻至 6 周；日常活动（穿衣、洗漱）可短暂去除，避免主动抬举；SSc 骨切开者可延长至 8 周（遵术者） |
|
ROM（被动为主） |
前屈：术后 1 周内≤90°，2–6 周逐步至 140°（术者允许可至 160°）；外旋（体侧位）：术后 1 周内≤20°，2–6 周逐步至 40°（术者设定安全区，避免 SSc 过度牵拉）；内旋：被动轻柔，避免主动收缩；外展：≤90°，避免主动外展（冈上肌 / SSc 负荷）；严禁：主动内旋发力、外展 90° 位外旋、过顶动作、负重抬举 |
|
肌力 / 稳定 |
等长收缩（无痛范围内）：三角肌（中立位等长收缩）、肩胛稳定肌（前锯肌、斜方肌中下束，如靠墙肩胛后缩、四点支撑肩胛控制）；腕 / 肘主动活动（握拳、伸腕、肘屈伸），避免二头肌腱负荷（腱固定者术后 6 周内禁抗阻屈肘 / 旋后） |
|
疼痛 / 消肿 |
冰敷（15–20min / 次，3–4 次 / 日）、镇痛药物（NSAIDs / 阿片类，遵医嘱）、抬高患肢；早期物理因子（超声波、经皮神经电刺激）辅助止痛 |
|
里程碑 |
被动前屈≥120°、体侧外旋≥30°；疼痛 NRS≤3/10；无 SSc 撕裂 / 脱位征象；可独立完成基础 ADL（洗漱、进食） |
阶段 2：活动期（术后 6–12 周）—— 核心：主动 ROM 启动 + 渐进性肌力 + 肩胛控制强化
目标：恢复主动 ROM、强化肩胛与肩袖肌力（低负荷）、改善关节控制、逐步脱离悬吊、恢复基础 ADL。
|
项目 |
具体措施 |
|
支具 / 悬吊 |
6 周后逐步停用（SSc 骨切开者可至 8 周）；日常活动完全脱离悬吊，睡眠可按需使用至 8 周 |
|
ROM（主动 + 被动） |
前屈：逐步至 160°–180°；外旋（体侧 / 90° 外展位）：体侧至 60°，90° 外展位至 45°（术者允许）；内旋：主动内旋（如摸背）逐步至 T12 水平；外展：主动外展至 120°，避免快速 / 暴力动作；拉伸：肩袖、胸大肌、背阔肌，避免 SSc 过度牵拉 |
|
肌力 / 稳定 |
等张训练（无痛、低负荷）：三角肌（前 / 中 / 后束，弹力带抗阻）、肩袖（冈下肌 / 小圆肌外旋、冈上肌外展，轻负荷）、肩胛稳定肌（俯卧撑上撑、YTWL、靠墙天使进阶）；闭链训练（如靠墙滑动、四点支撑）；二头肌腱：腱固定者 6 周后开始轻抗阻屈肘 / 旋后 |
|
功能训练 |
基础 ADL（穿衣、梳头、如厕）、轻家务（抹桌、叠衣）；避免：过顶负重、提重物（>2–3kg）、剧烈扭转、冲击性动作 |
|
里程碑 |
主动前屈≥140°、体侧外旋≥45°；三角肌 / 肩袖肌力≥4/5；无痛完成大部分 ADL；无关节不稳 / 疼痛加重 |
阶段 3：强化期（术后 12–24 周）—— 核心：肌力最大化 + 功能回归 + 运动 / 工作重返
目标：恢复全范围 ROM、强化肩袖 / 肩胛 / 上肢肌力、改善动态稳定、重返工作 / 运动（低冲击→高冲击）。
|
项目 |
具体措施 |
|
ROM |
全范围被动 / 主动 ROM（前屈 180°、外展 180°、体侧外旋≥60°、内旋至 T10–L1）；针对性拉伸紧张肌群（胸小肌、背阔肌、大圆肌） |
|
肌力 / 稳定 |
渐进抗阻训练：弹力带→轻哑铃（1–5kg），肩袖（外旋 / 外展 / 内旋）、三角肌、肩胛稳定肌、核心；闭链进阶（平板支撑、四点支撑交替抬手）；开链训练（过顶轻举，避免负重 > 5kg）；核心训练（腹横肌、竖脊肌）改善上肢动力链 |
|
功能 / 运动重返 |
工作： sedentary 工作 12 周可重返，重体力 / 过顶工作 16–24 周（遵术者）；运动：高尔夫（4 个月切推，6 个月全挥杆）、游泳（16 周自由泳 / 仰泳，避免蝶泳 / 蛙泳过顶发力）、网球（16 周轻发球，24 周 full play）；严禁： bench press、伐木、大锤冲击、过顶大负重（>10kg）、接触性运动（24 周内） |
|
里程碑 |
全范围无痛 ROM；肩袖 / 三角肌肌力≥5/5；重返术前工作 / 低冲击运动；DASH/SPADI 评分显著改善 |
四、关键技术要点与禁忌（共识强推荐）
1. 肩胛下肌（SSc）保护核心
-
腱切断 / 骨切开者：6 周内严禁主动内旋发力，被动外旋严格遵术者安全区（通常≤40°），避免 SSc 修复失效。
-
保留 SSc 入路者：可适当提前主动 ROM，但仍需避免早期高负荷内旋。
-
预警：主动内旋无力、疼痛骤增、肩关节前侧肿胀→警惕 SSc 撕裂，立即复诊。
2. 二头肌腱处理相关禁忌
-
腱切断 / 腱固定者：术后 6 周内禁抗阻屈肘、旋后，避免二头肌腱止点 / 腱固定处负荷；6 周后逐步启动轻抗阻训练。
3. 支具与活动禁忌
-
阶段 1：严禁主动抬举、外展 90° 位外旋、过顶动作、负重、侧卧患侧、暴力拉伸。
-
阶段 2：严禁提重物（>3kg）、剧烈扭转、冲击性动作、过顶负重。
-
阶段 3：严禁大负重冲击、接触性运动（24 周内）、过度内旋 / 外旋暴力动作。
4. 特殊人群调整
-
糖尿病 / 骨质疏松 / 吸烟：延长保护期（阶段 1 至 8 周），强化营养与血糖控制，降低 SSc 愈合不良风险。
-
老年 / 体弱：降低训练强度，延长阶段过渡时间，优先保障 ROM 与 ADL，避免过度强化。
-
高活动需求患者：12 周后逐步增加负荷，24 周后评估重返高强度运动，需术者 + 康复师共同评估。
五、并发症管理与随访
1. 常见并发症与处理
|
并发症 |
处理措施 |
|
SSc 修复失效 / 撕裂 |
立即停止主动内旋 / 外旋训练，支具保护，复诊评估；必要时手术修复，康复重启保护期 |
|
关节僵硬 |
增加被动 ROM 拉伸（无痛范围内），辅助物理因子（超声波、冲击波），避免暴力手法松解 |
|
肩关节不稳 |
强化肩胛与肩袖稳定训练，调整 ROM 与负重，避免外展 90° 位外旋，必要时支具保护 |
|
感染 / 假体周围问题 |
立即停药 / 停训练，抗感染治疗，遵外科医生方案调整康复 |
2. 随访节点
-
术后 2 周：伤口愈合、悬吊指导、早期 ROM 评估。
-
术后 6 周：阶段 1 里程碑评估，启动阶段 2 训练。
-
术后 12 周：阶段 2 里程碑评估，启动阶段 3 训练。
-
术后 24 周：全面功能评估，运动 / 工作重返评估，长期随访（6/12/24 个月）。
六、共识核心亮点与临床启示
-
阶段化循证：基于 SSc 愈合时间（6 周为关键节点），3 阶段方案兼顾保护与功能，避免过早负荷导致修复失效。
-
个体化适配：必须结合 SSc 处理方式、术者偏好、患者合并症与活动需求调整，无 “一刀切” 方案。
-
多学科协作：外科医生（明确安全区、禁忌）+ 康复师（执行方案、调整强度）+ 患者（依从性、居家训练）三方协同是成功关键。
-
功能优先：先保障无痛 ROM 与 ADL，再追求肌力与运动重返，避免过度强化导致并发症。
-
长期预后：24 周后可逐步重返大部分低 - 中冲击运动，高冲击 / 接触性运动需严格评估，假体寿命与康复依从性正相关。
七、关键禁忌与警示
-
严禁：6 周内主动内旋发力、外展 90° 位外旋、过顶负重、暴力拉伸；二头肌腱腱固定者 6 周内抗阻屈肘 / 旋后；24 周内接触性运动与大负重冲击。
-
警惕：SSc 骨切开 / 腱切断患者早期疼痛骤增、主动内旋无力→立即复诊；糖尿病 / 吸烟患者 SSc 愈合延迟，需延长保护期。
-
必做：术前明确 SSc 处理方式与外旋安全区；术后定期随访 + 里程碑评估；居家康复计划书面化 + 患者教育强化。