2020 BASK 外科实践指南：膝关节置换术后人工关节感染（PJI）的调查和管理

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一、核心定义与分类（决策基础）

1. 感染时间分层（BASK 核心分层）

2. 关键诊断标准（BASK 推荐，参考 MSIS/ICID）

• 确诊 PJI：窦道与假体相通；关节液 / 组织培养≥2 次同一致病菌；术中组织病理学见急性炎症伴微生物证据
• 疑似 PJI：单一培养阳性 + 临床 / 影像 / 炎症指标异常；反复关节液白细胞升高（WBC>3000/μL，PMN>70%）
• 排除：单纯切口浅表感染、无菌性滑膜炎、假体周围骨折 / 松动

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二、调查与评估（精准诊断，避免误治）

1. 临床评估

• 核心症状：膝前痛、肿胀、发热、活动受限、切口渗液 / 窦道、假体松动感
• 体格检查：切口评估、关节活动度、压痛、窦道探查、下肢力线与稳定性
• 风险因素：糖尿病、肥胖、免疫抑制、既往感染、手术时间 > 2h、多期手术、皮肤疾病

2. 实验室检查（必做 + 可选）

3. 影像学评估（分层选择）

• X 线（负重正侧位 + 髌骨轴位）：初筛，评估假体位置、骨溶解、松动、骨赘、软组织钙化
• 超声：评估关节积液、滑膜增厚、窦道、软组织脓肿，引导穿刺
• MRI/CT：评估骨髓水肿、骨溶解、假体周围脓肿、软组织侵犯（MRI 需金属伪影抑制）
• 核素扫描（WBC/FDG-PET）：鉴别感染 vs 无菌性松动，用于慢性 / 培养阴性病例

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三、治疗原则与分层决策（核心推荐）

1. 总体原则

• 必须在专科翻修中心 + 感染 MDT（骨科 + 感染科 + 微生物科 + 药剂科 + 康复科）管理
• 先微生物学确诊，再分层治疗；抗生素必须药敏指导，避免经验性滥用
• 假体稳定性是 DAIR vs 翻修的核心决定因素；生物膜形成者（慢性感染）DAIR 成功率低

2. 分层治疗方案（BASK 核心推荐）

（1）急性早发感染（≤4 周 / 症状≤4 周，假体稳定）

• 首选：DAIR（清创 + 抗生素灌洗 + 保留假体）
  • 指征：术后≤4 周 / 症状≤4 周、假体稳定、无窦道、致病菌敏感（金葡菌 / 链球菌等）
  • 操作要点：彻底清创（滑膜、坏死组织、生物膜）、脉冲灌洗、更换磨损垫片（聚乙烯）、留置引流
  • 抗生素：静脉→口服序贯，总疗程6 周（金葡菌 / 耐药菌可延长至 12 周）
  • 禁忌：假体松动、窦道、耐药菌（MRSA/MRSE）、广泛骨丢失、免疫抑制
   

（2）亚急性 / 慢性感染（>4 周，假体不稳 / 生物膜形成）

• 二期翻修（Two-stage revision）：金标准
  • 第一阶段：彻底清创 + 取出假体 + 植入抗生素骨水泥 spacer（含敏感抗生素，如万古霉素 + 妥布霉素）
  • 第二阶段：感染控制（CRP/ESR 正常、培养阴性）后，行全膝翻修（间隔≥3 个月，低毒力菌可缩短）
  • 抗生素：静脉 + 口服，总疗程12 周（第一阶段静脉 2–4 周，第二阶段口服 6–8 周）
   
• 一期翻修（One-stage revision）：选择性应用
  • 指征：单一敏感致病菌（非 MRSA/MRSE）、无窦道、骨量充足、软组织条件好、患者依从性高
  • 要点：彻底清创 + 抗生素骨水泥固定 + 术后严格抗生素与监测，失败率高于二期翻修
   
• 其他方案
  • 截肢：仅用于严重感染、广泛骨 / 软组织坏死、败血症、多次翻修失败
  • 保守治疗：仅用于无法手术者（临终关怀、严重合并症），长期抑制性抗生素
   

（3）血源性感染

• 紧急处理：抗感染 + 穿刺引流，评估假体稳定性
• 稳定假体：DAIR + 针对性抗生素（按血培养致病菌）
• 不稳假体：二期翻修，同时治疗原发感染灶（如皮肤、呼吸道、泌尿系）

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四、抗生素管理（BASK 核心规范）

1. 用药时机：穿刺 / 清创前避免盲目用抗生素（除非败血症），确保培养阳性率
2. 用药原则：药敏指导、静脉→口服序贯、足疗程、监测血药浓度与肝肾功能
3. 常用方案（示例，按药敏调整）
   • 金葡菌（甲氧西林敏感）：氟氯西林 / 头孢唑啉→双氯西林 / 头孢氨苄
   • MRSA：万古霉素 / 利奈唑胺→复方新诺明 / 克林霉素（药敏敏感）
   • 链球菌：青霉素 / 头孢曲松→阿莫西林
   • 革兰阴性菌：头孢他啶 / 哌拉西林他唑巴坦→环丙沙星 / 左氧氟沙星
   • 混合感染：联合用药，避免耐药
    
4. 抑制性抗生素：用于无法手术 / 翻修失败患者，长期低剂量口服（如复方新诺明、多西环素）

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五、手术操作要点（BASK 推荐）

1. DAIR 手术

• 彻底清创：切除所有坏死组织、滑膜、生物膜，脉冲式抗生素灌洗（≥3L）
• 假体处理：保留金属假体，更换聚乙烯垫片（减少生物膜残留）
• 引流：留置闭式引流，24–48h 拔除（引流量 < 50ml/24h）
• 软组织：一期缝合，避免张力，必要时皮瓣转移

2. 二期翻修

• 第一阶段：彻底清创 + 取出假体 + 抗生素骨水泥 spacer（可活动 / 静态，推荐可活动）
• 第二阶段：感染控制标准（CRP/ESR 正常、关节液培养阴性、无临床症状）
• 翻修假体：选用长柄 / 组配式假体，骨缺损用抗生素骨水泥 / 结构性植骨修复

3. 一期翻修

• 严格筛选病例，彻底清创 + 抗生素骨水泥固定，术后严密监测感染复发
• 禁忌：MRSA/MRSE、窦道、广泛骨丢失、免疫抑制、糖尿病血糖控制差

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六、术后管理与随访（ERAS + 感染防控）

1. 术后监测

• 生命体征、切口渗液 / 红肿、疼痛、体温
• 炎症指标（CRP/ESR）：术后每周监测，直至正常
• 关节液穿刺：必要时（如症状复发、指标升高）复查培养

2. 康复管理

• DAIR：术后 24–48h 下床，逐步负重，避免过度活动（6 周内避免深蹲 / 跑跳）
• 翻修：按翻修膝康复流程，延长负重时间（6–12 周部分负重），强化股四头肌与腘绳肌力量
• 全程：预防血栓（物理 + 药物）、血糖控制、营养支持（白蛋白≥35g/L）

3. 随访计划

• 术后 1、3、6、12 个月：临床评估 + CRP/ESR+X 线
• 术后 2–5 年：每年随访，监测感染复发与假体松动
• 长期：警惕迟发感染，出现症状立即就诊

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七、共识核心亮点与临床启示

1. MDT + 专科中心：PJI 治疗必须在具备翻修能力与感染 MDT 的中心开展，基层医院需及时转诊
2. 分层决策：按感染时间、假体稳定性、微生物类型选择 DAIR / 一期 / 二期翻修，避免一刀切
3. 微生物优先：培养 + 药敏是抗生素与手术决策的核心，PCR 仅为辅助
4. 抗生素规范：足疗程、药敏指导、序贯治疗，避免耐药与不良反应
5. 康复与监测：早期活动 + 长期随访，降低复发与并发症风险

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八、关键禁忌与警示

• 严禁：未明确致病菌即盲目用抗生素、假体不稳行 DAIR、慢性感染强行保留假体、抗生素疗程不足
• 警惕：低毒力菌（痤疮丙酸杆菌）培养阴性易漏诊、MRSA/MRSE 感染 DAIR 失败率高、免疫抑制患者感染复发风险高