髌股关节骨关节炎（PFOA）手术治疗专家共识（2021，湘雅医院 + 中华医学会关节外科学组）
核心结论：规范非手术治疗≥6 个月无效 / 重度 PFOA方考虑手术；术式分修复类（保膝）与重建类（置换），按病因 / 力线 / 软骨损伤 / 胫股关节受累分层决策，优先纠正力线 + 修复软骨，终末期首选髌股关节置换（PFA），全膝置换（TKA）仅用于合并胫股关节 OA 者。
一、手术适应证与术前核心评估
1. 手术指征
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规范非手术（基础治疗 + 药物 + 康复）≥6 个月，膝前痛、上下楼 / 蹲起受限，严重影响日常生活；
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影像学证实中 - 重度 PFOA（髌骨轴位间隙狭窄、骨赘、软骨下骨硬化 / 囊变）；
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排除：急性感染、炎性关节炎（RA/AS）、严重骨质疏松、精神障碍、无法配合康复者。
2. 术前必做评估
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评估维度 |
核心内容 |
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症状与功能 |
膝前痛（屈膝负重加重）、弹响、肿胀；Kujala/HSSP 评分、WOMAC/KSS 评分 |
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体格检查 |
下蹲试验、髌骨研磨 / 轨迹 / 稳定性、Q 角、下肢力线、关节活动度 |
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影像学 |
负重正位 + 屈膝 30°/60° 髌骨轴位 + 侧位 + 双下肢全长片；CT（TT-TG 距离）；MRI（软骨损伤 / 半月板 / 韧带 / 骨髓水肿） |
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关键指标 |
TT-TG>20mm、Q 角 > 20° 提示力线异常；软骨缺损面积、是否合并胫股关节 OA |
二、修复类手术（保膝，适用于轻 - 中度 PFOA，力线 / 软骨可修复）
1. 关节镜清理 + 辅助术式
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适用：力线正常、软骨损伤≤2.5cm²、功能要求不高者；可联合微骨折 / 髌骨去神经化（去神经化安全性待更多证据）。
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要点：仅清理游离体、增生滑膜、不稳定骨赘，不盲目广泛清创；疗效个体差异大，多为对症缓解。
2. 力线纠正 + 软组织平衡（核心：纠正髌骨外倾 / 外移，降低髌股压力）
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术式 |
指征 |
核心要点 |
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胫骨结节前内移位抬高术（TTO） |
TT-TG>20mm、Q 角 > 20°、轨迹不良；内侧髌股 / 滑车软骨基本健康 |
皮质骨螺钉固定；术后 8 周内避免负重；长期满意度约 90%；禁忌：外侧柱完全破坏、软骨广泛缺损 |
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单纯外侧支持带松解 |
仅外侧髌股轻度 OA、髌骨外倾（无半脱位 / 不稳）、力线基本正常 |
避免过度松解导致内侧不稳；术后早期康复训练股四头肌 |
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内侧髌股韧带（MPFL）重建 |
合并髌骨反复半脱位 / 脱位、力线异常 |
PFOA 中单独应用证据不足，多联合 TTO；需评估软骨基础 |
3. 关节软骨修复（按缺损面积分层）
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术式 |
适用缺损 |
核心说明 |
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微骨折 / Pridie 钻孔 / 软骨成形 |
≤2.5cm²、轻 - 中度损伤 |
骨髓刺激，形成纤维软骨；适合年轻、低 - 中度活动量者；联合 TTO 可提升疗效 |
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自体软骨细胞移植（ACI/MACI） |
2.5–5cm²、孤立缺损 |
MACI（基质辅助）为第 3 代，适配髌股关节曲面；需联合力线纠正，避免剪切力失败 |
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骨软骨移植（自体 / 异体） |
累及软骨下骨、中等 - 大面积缺损 |
自体取自非负重区；异体适合滑车缺损；需匹配胫股关节无严重 OA，术后监测髌骨轨迹 |
三、重建类手术（置换，适用于重度 PFOA，保膝手术无效 / 终末期）
1. 髌股关节置换术（PFA，单纯 PFOA 首选）
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指征：孤立重度 PFOA（胫股关节间隙正常、无内外翻畸形、韧带稳定）、保守 + 保髋手术无效、年龄≥50 岁（年轻高活动量者谨慎）。
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优势：创伤小、骨量保留多、恢复快、术后膝前痛缓解率高；禁忌：合并胫股关节 OA、力线严重异常、韧带不稳、炎性关节炎、急性感染。
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假体与技术：匹配髌骨 - 滑车解剖；重视髌骨轨迹与软组织平衡；避免过度髌骨切除。
2. 全膝关节置换术（TKA）
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指征：PFOA合并胫股关节内 / 外侧间室 OA、严重力线畸形（膝内 / 外翻 > 10°）、多间室病变、PFA 术后失败翻修。
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要点：常规 TKA 基础上，优化髌骨处理（置换 / 成形 / 去神经化）、纠正力线、平衡伸膝装置，降低术后膝前痛发生率。
四、关键临床决策路径（共识核心推荐）
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第一步：排除手术禁忌→评估力线（TT-TG/Q 角）+ 软骨损伤 + 胫股关节受累；
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力线异常（TT-TG>20mm/Q 角 > 20°）：优先TTO，可联合软骨修复（微骨折 / ACI）；
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力线正常、软骨缺损≤2.5cm²：关节镜清理 + 微骨折；>2.5cm²：ACI/MACI/ 骨软骨移植；
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单纯重度 PFOA（胫股关节正常）：PFA；
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PFOA + 胫股关节 OA / 严重畸形：TKA；
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年轻患者（<50 岁）：优先保膝（TTO + 软骨修复），避免过早置换；高龄低活动量者可放宽 PFA 指征。
五、术后康复与并发症防控
1. 康复核心原则
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修复类（TTO / 软骨修复）：术后 8 周内部分负重，早期股四头肌等长收缩 + 踝泵，逐步恢复屈膝与负重；
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置换类（PFA/TKA）：术后 24–48 小时下床负重，早期屈膝训练（目标术后 2 周≥90°），强化股四头肌与腘绳肌力量，纠正髌骨轨迹。
2. 常见并发症与防控
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力线纠正：骨不连 / 移位（坚强内固定 + 规范负重）、膝前痛复发（术后轨迹评估 + 康复）；
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软骨修复：修复区退变（联合力线纠正 + 避免过度负重）；
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置换类：髌骨轨迹异常 / 不稳（术中软组织平衡 + 假体匹配）、感染（无菌操作 + 围术期抗生素）、假体松动（骨量评估 + 合适固定方式）。
六、共识核心亮点与临床启示
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力线优先：髌股力线异常是 PFOA 进展与手术失败的核心危险因素，先纠力线，再修软骨 / 置换；
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分层治疗：按 “轻 - 中度保膝（修复）→重度置换（PFA 优先）→多间室 TKA” 阶梯决策，避免过度手术或保守延误；
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个体化：结合年龄、活动量、骨质量、术者经验，年轻患者优先保膝，老年终末期优先置换；
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证据等级：TTO（中等）、PFA（高）、TKA（高）、单纯关节镜清理（低 - 中等）、软骨修复（中等 - 高，联合力线更佳）。