2019 JOA 股骨头坏死（ONFH）临床指南（核心要点）
2019 版 JOA ONFH 指南由日本厚生劳动省资助、日本股骨头坏死调查委员会（JIC）制定、日本骨科学会（JOA）背书，2019 年 10 月日文发布，2020 年英文发表于Journal of Orthopaedic Science，含 7 大章节、12 个背景问题与 13 个临床问题，聚焦分期 - 分型 - 保守 - 保髋 - 置换全流程决策。
一、核心诊断与分期（JIC 分型 + ARCO 分期）
1. 诊断路径
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高危人群（激素 / 酒精 / 创伤 / 减压病等）+ 髋部疼痛→首选MRI（T1 低信号、T2 高信号 “双线征”）确诊；X 线 / CT 用于分期与塌陷评估；骨扫描仅用于 MRI 禁忌或多灶病变筛查。
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排除：骨关节炎、强直性脊柱炎髋受累、骨梗死、软骨下不全骨折等。
2. JIC 分型（坏死范围 / 位置，决定保髋指征）
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分型 |
坏死范围 / 位置 |
塌陷风险 |
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A 型 |
内侧型（负重区外） |
低 |
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B 型 |
中央型（部分负重区） |
中 |
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C1 型 |
外侧型（负重区，未累及外侧柱） |
高 |
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C2 型 |
外侧型（累及外侧柱） |
极高 |
3. ARCO 分期（2019 版，指南推荐）
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0 期：无症状，影像正常
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Ⅰ 期：MRI 阳性，X 线 / CT 正常
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Ⅱ 期：X 线 / CT 见硬化 / 囊变，无软骨下骨折 / 塌陷
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Ⅲ 期：软骨下骨折（新月征）/ 股骨头塌陷（<2mm 为 ⅢA，2–4mmⅢB，>4mmⅢC）
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Ⅳ 期：股骨头塌陷 + 髋关节炎（关节间隙狭窄、髋臼退变）
二、保守治疗（推荐强度与证据）
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治疗方式 |
推荐意见 |
核心说明 |
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减负（手杖 / 拐杖） |
推荐（缓解疼痛、改善行走） |
不能阻止塌陷进展、降低远期手术率 |
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体外冲击波 / 电磁场 / 高压氧 |
可选（短期止痛） |
无明确证据阻止塌陷、减少手术需求 |
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双膦酸盐（阿仑 / 唑来膦酸） |
不推荐长期常规使用 |
短期止痛可能有效，长期防塌陷证据不足 |
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抗凝 / 扩血管 / 降脂 |
个体化（针对病因） |
激素 / 酒精相关 ONFH 无统一推荐，需评估血栓 / 血脂异常风险 |
三、保髋手术治疗（核心指征与术式选择）
1. 核心原则
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目标：延缓 / 阻止塌陷、保留自身髋关节；优先适用于 ** 年轻（<50 岁）、ARCOⅠ-Ⅱ 期、C1 型及部分 C2 型（外侧柱未完全破坏）** 患者。
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禁忌：ARCOⅢC/Ⅳ 期、外侧柱完全坏死、严重骨量丢失、感染 / 肿瘤等。
2. 核心术式与推荐
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术式 |
适用分期 / 分型 |
推荐要点 |
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髓芯减压（CD） |
ARCOⅠ 期（小 - 中型坏死，A/B 型） |
短期疗效好；Ⅱ 期及以上不推荐单用；需结合坏死范围 / 位置评估，Ⅰ 期也有塌陷进展病例 |
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CD + 骨髓干细胞 / 生长因子 |
ARCOⅠ-Ⅱ 期（C1 型） |
较单纯 CD改善临床结局，证据等级提升，推荐用于年轻高危患者 |
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带血运骨移植（腓骨 / 髂骨） |
ARCOⅡ-ⅢA 期（C1/C2 型，外侧柱部分保留） |
适用于坏死范围大、塌陷风险高的年轻患者，重建血运与力学支撑 |
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截骨术（转子间 / 髋臼周围） |
ARCOⅡ-ⅢA 期（C1 型，年轻、活动量高） |
将坏死区移出负重区；技术要求高，并发症（脱位、骨不连）需警惕，仅推荐经验丰富中心开展 |
四、髋关节置换手术（终末期首选）
1. 指征
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ARCOⅢC/Ⅳ 期、保髋失败、疼痛 / 功能严重受损、年龄较大（>50 岁）或活动量低的 C2 型患者。
2. 术式选择
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全髋关节置换（THA）：首选，适用于绝大多数终末期 ONFH，长期生存率高，功能恢复好。
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半髋关节置换（HA）：仅推荐用于高龄（>75 岁）、活动量极低、合并严重内科疾病的患者，避免髋臼侧过度磨损。
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假体选择：陶瓷 - 陶瓷 / 陶瓷 - 高交联聚乙烯界面，生物型固定（年轻 / 骨量好），骨水泥型（老年 / 骨质疏松）。
五、关键临床决策要点（13 个 CQ 核心结论）
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减负仅缓解症状，不改变自然病程；
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物理治疗（冲击波等）仅短期止痛，无防塌陷证据；
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双膦酸盐不推荐常规长期使用；
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髓芯减压仅推荐 ARCOⅠ 期（小 - 中型坏死）；
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CD + 细胞 / 生长因子优于单纯 CD（Ⅰ-Ⅱ 期 C1 型）；
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带血运骨移植适用于 Ⅱ-ⅢA 期 C1/C2 型年轻患者；
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截骨术仅推荐经验中心用于 Ⅱ-ⅢA 期 C1 型年轻高活动量患者；
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THA 是终末期 ONFH 的标准治疗，疗效确切；
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年轻患者（<50 岁）THA 需重视假体界面与固定方式，降低翻修风险；
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激素相关 ONFH：早期筛查（MRI）+ 尽早干预（保髋）优于晚期置换；
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酒精相关 ONFH：戒酒 + 病因管理 + 分期治疗；
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创伤后 ONFH：骨折复位固定质量直接影响预后，晚期按分期处理；
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儿童 / 青少年 ONFH（Perthes 病）：与成人路径不同，优先保守 + 支具，避免过早手术。
六、指南特色与临床启示
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强调 JIC 分型 + ARCO 分期的联合决策，坏死位置（外侧柱） 比范围更关键；
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保髋严格限定分期与年龄，避免过度保髋导致置换延迟、功能更差；
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置换术规范化，明确 THA 为终末期首选，半髋仅用于高龄低活动量人群；
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证据等级：Ⅰ 期 CD（中等）、CD + 细胞（中等 - 高）、带血运骨移植（中等）、THA（高）。
七、补充说明
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指南为循证推荐，临床需结合患者年龄、活动量、骨质量、合并症及术者经验个体化决策；
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高危人群（激素冲击、长期酗酒、髋部创伤后）建议6–12 个月 MRI 筛查，早期干预可显著改善预后。