2021 SIGN 142 骨质疏松症管理与脆性骨折预防（修订版）核心摘要
指南全称：Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 142 Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures (revised January 2021)，循证分级推荐（A/B/C 级），聚焦≥50 岁人群，核心目标是脆性骨折（低创伤骨折）的一级 / 二级预防，覆盖风险评估、诊断、药物 / 非药物治疗、骨折联络服务（FLS）与特殊人群管理SIGN。
一、核心证据与推荐等级（SIGN 标准）
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A 级：强推荐（高质量 RCT / 系统评价，获益 >> 风险）
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B 级：弱推荐（中等质量证据，获益 > 风险）
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C 级：可选（低质量证据 / 专家共识，个体化决策）
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核心原则：先风险评估→再 DXA 确诊→分层治疗→全程 FLS 管理
二、骨折风险评估与诊断（A 级 / B 级核心推荐）
1. 风险评估工具（A 级）
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优先用QFracture（英国本土验证），次选FRAX（无 QFracture 时），评估 10 年主要骨质疏松性骨折 / 髋部骨折风险SIGN。
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触发评估人群（≥50 岁）：脆性骨折史、父母髋部骨折史、早绝经（<45 岁）、BMI<20kg/m²、吸烟、过量饮酒（>3.5 单位 / 天）、长期糖皮质激素（≥7.5mg 泼尼松 / 天≥3 个月）、类风湿关节炎 / 炎症性肠病 / 吸收不良综合征等。
2. 诊断流程（A 级）
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有临床风险因素 / 考虑抗骨松治疗者：先风险评估→再 DXA（腰椎 + 髋部） 测骨密度（BMD）SIGN。
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诊断标准（WHO）：
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骨质疏松：T 值≤-2.5（腰椎 / 全髋 / 股骨颈任一）
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骨量减少：-2.5<T 值 <-1.0
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正常：T 值≥-1.0
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补充检查：血钙 / 磷、25 (OH) D、肾功能、甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺功能（排除继发性骨质疏松）；椎体骨折可做胸腰椎 X 线 / 椎体形态评估（VFA）SIGN。
3. 关键诊断推荐
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≥50 岁脆性骨折患者：必须行 DXA，评估抗骨松治疗指征（A 级）。
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早绝经（<45 岁）未治疗女性 + 其他风险因素：考虑风险评估（B 级）。
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治疗中绝经后女性（阿仑膦酸 / 伊班膦酸 / 唑来膦酸 / 地舒单抗）：每 3 年复查 DXA评估疗效（B 级）SIGN。
三、非药物干预（A 级 / B 级核心推荐）
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干预措施 |
推荐等级 |
核心要点 |
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钙 + 维生素 D 基础补充 |
A |
绝经后女性 / 老年男性：钙 1000–1200mg / 天 + 维生素 D 800–1000IU / 天；优先饮食补钙，不足者补充剂；监测 25 (OH) D≥50nmol/L |
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运动干预 |
A |
负重 + 抗阻运动（每周≥3 次，每次 30min），改善 BMD + 降低跌倒风险；避免过度负重 / 高冲击运动（椎体骨折高风险者） |
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生活方式调整 |
A |
戒烟；限酒（≤3.5 单位 / 天）；避免长期卧床；体重管理（BMI≥20kg/m²） |
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跌倒预防 |
B |
居家环境改造、平衡训练、视力矫正、停用致跌倒药物（如苯二氮䓬类）；指南未单独详述，参考 NICE/SIGN 跌倒指南 |
四、药物治疗（A 级 / B 级核心推荐，分层决策）
1. 治疗启动指征（A 级）
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确诊骨质疏松（T≤-2.5）或 骨量减少（-2.5<T<-1.0）+10 年髋部骨折风险≥3%或 主要骨质疏松性骨折风险≥20%（FRAX/QFracture）或 脆性骨折史（尤其椎体 / 髋部）。
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长期糖皮质激素（≥7.5mg / 天≥3 个月）：无论 BMD，均考虑预防 / 治疗（A 级）。
2. 一线药物（绝经后女性 / 老年男性，A 级）
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药物类别 |
代表药物 |
核心推荐 |
关键注意事项 |
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口服双膦酸盐 |
阿仑膦酸、利塞膦酸 |
首选；每周 1 次，依从性优先 |
空腹 + 足量水送服，服药后直立 30min；食管炎 / 低钙血症禁用 |
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静脉双膦酸盐 |
唑来膦酸（每年 1 次）、伊班膦酸（每 3 个月 1 次） |
口服不耐受 / 依从性差者首选 |
输注前纠正低钙；监测肾功能；流感样症状（首次输注常见） |
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地舒单抗（RANKL 抑制剂） |
地舒单抗 |
极高骨折风险 / 双膦酸盐禁忌者；每 6 个月皮下注射 |
停药后骨折风险反弹，需序贯治疗；监测低钙 / 颌骨坏死（ONJ） |
3. 二线 / 特殊药物（B 级）
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特立帕肽（PTH 1-34，促骨形成）：极高骨折风险（如多发椎体骨折、治疗中再骨折），疗程≤24 个月；后续序贯抗吸收药物（A 级）。
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雷洛昔芬（SERMs）：绝经后女性，椎体骨折高风险，不降低髋部骨折风险；血栓风险者禁用（B 级）。
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降钙素：短期（≤3 个月）缓解椎体骨折疼痛，不推荐长期用于骨折预防（B 级）。
4. 药物疗程与序贯（A 级 / B 级）
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双膦酸盐：5 年口服 / 3 年静脉后评估（DXA + 骨折风险）；低风险者可考虑 “药物假期”（1–2 年），高风险者继续治疗。
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地舒单抗：无固定疗程，持续治疗；停药前必须序贯双膦酸盐 / 特立帕肽，避免骨量快速丢失。
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特立帕肽：疗程≤24 个月，后续必须序贯抗吸收药物维持疗效。
5. 特殊人群（B 级）
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男性骨质疏松：一线同女性（双膦酸盐 / 地舒单抗）；睾酮补充仅用于性腺功能减退者（B 级）。
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糖皮质激素诱导性骨质疏松（GIOP）：优先唑来膦酸 / 地舒单抗；钙 + 维生素 D + 双膦酸盐启动（A 级）。
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肾功能不全：eGFR<30ml/min/1.73m²，避免口服双膦酸盐；唑来膦酸慎用，地舒单抗可酌情使用（监测低钙）。
五、脆性骨折后管理与系统建设（A 级核心）
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骨折联络服务（FLS）：≥50 岁脆性骨折患者必须纳入 FLS（A 级），覆盖：
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急性期：疼痛管理（椎体骨折：降钙素 / NSAIDs / 神经阻滞）、康复、防跌倒。
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二级预防：DXA 评估、启动抗骨松治疗、钙 + 维生素 D、运动、长期随访。
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椎体骨折疼痛管理：短期降钙素 / NSAIDs；顽固性疼痛可考虑椎体成形术 / 后凸成形术（B 级，证据有限，需严格筛选）。
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随访：治疗后 1、3、6、12 个月，之后每年 1 次；评估依从性、BMD、骨折复发、不良反应（ONJ、非典型股骨骨折 AFF）。
六、关键并发症防控（A 级 / B 级）
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低钙血症：所有抗骨松治疗前纠正；地舒单抗 / 唑来膦酸输注后监测（尤其肾功能不全 / 维生素 D 缺乏者）。
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颌骨坏死（ONJ）：治疗前口腔检查 + 必要时牙科治疗；避免拔牙 / 口腔手术（治疗中）；出现症状及时口腔科干预。
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非典型股骨骨折（AFF）：长期双膦酸盐（>5 年）者警惕大腿 / 腹股沟疼痛；及时 MRI 评估，停药 + 限制负重，必要时手术。
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地舒单抗停药反弹：严禁突然停药，必须序贯治疗。
七、核心总结与速记
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先评估，再诊断：QFracture/FRAX→DXA→分层治疗。
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基础打底：钙 + 维生素 D + 运动 + 生活方式调整（A 级）。
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一线优先：口服双膦酸盐→静脉双膦酸盐→地舒单抗（依从性 / 风险分层）。
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极高风险：特立帕肽促骨形成→序贯抗吸收药物。
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骨折后必做：FLS 管理 + 二级预防，降低再骨折风险。
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全程监测：BMD、依从性、不良反应、骨折复发。