2021 荷兰膝关节内镜检查指南（第 1 部分：半月板）核心摘要

一、诊断（体格检查 + 影像学）

1. 体格检查

• 核心建议：不可仅凭 1 项 / 多项半月板试验（如 McMurray、Apley、研磨试验）直接行关节镜，必须结合病史 + 全面查体 + 影像学综合判断（GRADE 弱推荐，中等证据）。
• 关键体征：外伤史、关节积液、弹响 / 卡顿 / 交锁、压痛（内侧 / 外侧关节间隙）、活动受限。

2. 影像学

二、治疗指征与策略（核心推荐）

1. 关节镜绝对 / 相对指征

• 强指征：急性创伤后膝关节交锁（半月板嵌顿）、保守治疗≥3 个月无效的症状性撕裂、合并 ACL / 多韧带损伤需同期处理、半月板根部撕裂伴进行性退变 / 不稳。
• 弱指征 / 慎行：单纯退行性撕裂（>50 岁）、无机械症状（无交锁 / 弹响）的慢性撕裂、仅患者要求 / 医患沟通后决定（非 valid 指征）。
• 禁忌 / 不推荐：无症状半月板撕裂、单纯骨关节炎（无机械症状）、儿童盘状半月板 / 骨软骨炎（本指南未覆盖）。

2. 创伤性半月板撕裂（<50 岁，血管区 / 红 - 红区、红 - 白区）

• 优先修复（强推荐，高证据）：年轻患者、稳定膝 / 6 周内重建不稳膝、撕裂位于血管区（外周 1/3）、纵行 / 斜行撕裂、无严重退变。
• 修复时机：急性交锁2 周内关节镜；无交锁可保守观察 4–6 周，症状持续再手术。
• 禁忌修复：白 - 白区（无血管）、复杂撕裂（放射状 / 水平撕裂 / 瓣状）、严重退变、合并骨关节炎≥K-L 3 级。

3. 退行性半月板撕裂（>50 岁，多为白 - 白区、水平 / 复杂撕裂）

• 首选保守治疗≥3 个月（强推荐，高证据）：包括休息、抗炎、物理治疗（肌力 / 活动度 / 本体感觉）、体重管理、关节腔注射（玻璃酸钠 / 糖皮质激素，按需）。
• 手术指征：保守≥3 个月无效、伴机械症状（交锁 / 弹响）、进行性疼痛 / 功能障碍；优先部分切除（保留外周缘），不常规修复。

4. 手术方式选择（核心原则）

• 部分半月板切除术：适用于不可修复撕裂（白 - 白区、复杂撕裂、退变严重），必须保留外周完整边缘（强推荐），避免全切除。
• 半月板修复：适用于可修复撕裂，优先内 - 外 / 外 - 内 / 全内缝合，根据撕裂部位选择；术后支具固定 + 循序渐进康复（6 周内避免负重屈曲 > 90°）。
• 半月板移植 / 置换：本指南未覆盖，仅提及不纳入常规指征。

三、术后管理与康复

1. 半月板切除术后

• 无并发症、预期恢复良好者：不常规转诊康复治疗（弱推荐）；仅延迟恢复 / 功能障碍者，与患者沟通后个体化康复。
• 康复要点：术后 24–48 小时负重，早期活动度训练，4 周内恢复日常活动，6–8 周逐步恢复运动。

2. 半月板修复术后

• 支具固定 6 周（屈膝≤90°，部分负重），6 周后逐步增加负重与活动度；3 个月内避免深蹲、扭转、剧烈运动；6 个月评估愈合（MRI / 临床），逐步恢复运动。
• 疼痛管理：术后短期 NSAIDs，避免长期使用；持续疼痛（>3 个月）需评估修复失败、滑膜炎、骨关节炎进展等。

四、特殊情况与补充建议

1. 合并 ACL 损伤：半月板撕裂（尤其外周）优先同期修复，ACL 重建 + 半月板修复可显著提升愈合率与长期功能（强推荐）。
2. 半月板根部撕裂：优先修复（若可行），避免切除，防止膝关节内侧 / 外侧间室压力升高加速退变（弱推荐，中等证据）。
3. 无症状撕裂：不建议手术，定期随访 + 功能锻炼（强推荐）。
4. 成本与价值：严格把控指征，减少低价值关节镜（如单纯退行性撕裂无机械症状），优先保守与修复，降低长期医疗成本。

五、证据分级与实施要点

• 推荐强度：强推荐（确信获益 > 风险）、弱推荐（获益与风险接近，需个体化）；证据质量：高 / 中 / 低 / 极低（GRADE）。
• 实施：荷兰指南数据库（https://richtlijnendatabase.nl）可查荷兰原文；临床需结合患者年龄、活动水平、合并症、影像学与查体综合决策，共同制定方案。

关键差异（对比 2010 版）

1. 强化退行性撕裂保守优先，延长保守观察至 3 个月；
2. 提升半月板修复地位，尤其年轻创伤性血管区撕裂；
3. 明确交锁为急诊关节镜指征（2 周内）；
4. 否定 “患者要求” 作为独立手术指征，强调客观症状与证据；
5. 细化术后康复分层，避免过度康复。