2021 荷兰指南：膝关节内镜检查 — 第 2 部分：非半月板膝关节内损伤（核心解读）

一、核心推荐（按临床问题分类，GRADE 分级）

1. 前膝痛（AKP）/ 髌腱炎 / 髌尖炎（Jumper’s knee）

2. 膝关节骨关节炎（OA）

• 强推荐（1B）：不常规行关节镜（清创 / 灌洗），仅在大游离体导致反复交锁时考虑关节镜取出。
• 核心依据：多项 RCT 证实，OA 患者关节镜清创 / 灌洗在疼痛、功能、生活质量上与保守无差异，且增加感染、血栓等风险；仅游离体交锁有明确手术指征。

3. 髌骨脱位（急性 / 复发性）

• 强推荐（1B）：急性期不常规行关节镜；仅合并骨软骨骨折时考虑关节镜（复位 / 固定 / 取出游离体）。
• 补充：复发性脱位伴明显不稳 / 软骨损伤，可在重建（MPFL 等）时关节镜辅助评估关节内病变，但不作为独立诊断 / 治疗手段。

4. （骨）软骨骨折

5. 膝关节化脓性关节炎

• 强推荐（1B）：关节镜下清创灌洗 + 全身抗生素是优选方案之一（与切开清创等效，创伤更小、恢复更快）。
• 关键要点：尽早（<24h）镜下彻底清创、反复灌洗、留置引流；术后根据药敏调整抗生素，疗程≥4–6 周；合并骨坏死 / 脓肿者需切开清创。

6. 膝关节韧带损伤（ACL/PCL/MCL/LCL 等）

• 强推荐（1B）：不建议诊断性关节镜；仅在韧带重建手术中关节镜辅助（评估关节内合并损伤、定位、重建），不作为独立治疗手段。
• 补充：单纯韧带损伤（无合并骨折 / 软骨 / 半月板损伤）优先保守或开放 / 微创重建，无需诊断性关节镜。

7. 胫骨平台骨折

• 弱推荐（2C）：单髁型胫骨平台骨折可考虑关节镜辅助（复位、评估关节面平整、处理合并软骨 / 半月板损伤）；复杂骨折（粉碎 / 双髁 / 累及干骺端）优先切开复位内固定（ORIF）。
• 核心价值：镜下辅助可提高关节面复位精度，减少切开创伤，但对复杂骨折暴露不足，需结合开放技术。

二、评估与术前决策（强推荐）

1. 分层评估流程
   • 第一步：病史 + 体格检查（疼痛部位、诱发 / 缓解因素、交锁 / 不稳、活动能力）+ 站立位全长 X 线（AP + 侧位 + 髌骨轴位），区分关节内 / 外病变、OA 分期、骨折 / 脱位类型。
   • 第二步：MRI（软骨 / 骨软骨 / 韧带 / 盂唇 / 滑膜炎）+ 必要时 CT（骨折分型 / 骨缺损），明确病变性质与程度。
   • 第三步：保守治疗试验（4–6 周，康复 + 药物 + 负荷管理），无效再评估手术指征。
    
2. 关节镜绝对 / 相对指征

   绝对指征	相对指征	禁忌证

    
   • 化脓性关节炎（急诊清创）
      
     - 大游离体致反复交锁
      
     - 移位骨软骨骨折（需复位固定）| - 髌腱病保守无效
      
     - 单髁胫骨平台骨折辅助复位
      
     - 髌骨脱位合并骨软骨骨折 | - 单纯 AKP/OA（无交锁）
      
     - 单纯软骨骨折
      
     - 单纯韧带损伤（无合并伤）
      
     - 严重全身感染 / 凝血障碍 |
    

三、手术技术与围术期管理（共识推荐）

1. 镜下操作要点

• 化脓性关节炎：标准前内 / 前外入路，彻底清除脓液、坏死组织、纤维蛋白凝块，大量生理盐水灌洗（≥3L），留置负压引流 24–48h。
• 骨软骨骨折：小切口辅助复位，可吸收钉 / 钢板固定（骨折块≥5mm）；小游离体（<3mm）无症状可不予处理，大游离体完整取出。
• 胫骨平台骨折：镜下监视关节面复位，克氏针临时固定，经皮钢板 / 螺钉内固定，避免过度剥离软组织。
• 髌腱炎：镜下削切退变腱性组织 + 射频消融，避免过度清创导致腱断裂。

2. 围术期关键措施

• 感染预防：术前皮肤准备（氯己定酒精），围术期抗生素（化脓性关节炎按药敏，择期手术头孢唑林），层流手术室，术后切口护理。
• 疼痛管理：多模式镇痛（NSAIDs + 局部浸润阻滞 + 冰敷），避免过量阿片类。
• 康复：分阶段无痛训练，急性期（0–2 周）消肿 + 等长收缩 + 部分负重；亚急性期（2–6 周）ROM + 肌力强化；恢复期（6–12 周）功能回归，避免高冲击运动。
• 随访：术后 2 周（切口 / ROM）、6 周（负重 / 肌力）、3 个月（功能 / 影像学）、1 年（长期预后）。

四、并发症防治（核心）

五、核心推荐速记（10 条）

1. 前膝痛 / 单纯 OA不做关节镜，仅大游离体交锁例外。
2. 髌腱病优先保守，无效可考虑镜下清创。
3. 急性髌骨脱位不常规镜检，仅合并骨软骨骨折时考虑。
4. 单纯软骨骨折保守为主，骨软骨骨折可镜下复位固定。
5. 化脓性关节炎首选镜下清创 + 全身抗生素。
6. 韧带损伤不做诊断性关节镜，仅重建时辅助。
7. 单髁胫骨平台骨折可镜下辅助复位，复杂骨折优先开放。
8. 所有非半月板病变先保守 4–6 周，无效再评估手术。
9. 术前必做X 线 + MRI，明确病变与手术指征。
10. 围术期感染防控 + VTE 预防 + 分阶段康复，降低并发症。

六、补充说明

• 证据等级：核心推荐为 1B（强推荐，中等证据）/2C（弱推荐，低证据），部分内容（骨软骨骨折、髌腱病）基于专家共识与小样本 RCT。
• 适用范围：成人非半月板膝关节内损伤，不含儿童骨骺未闭者、肿瘤性病变、严重关节强直。
• 配套文件：第 1 部分（半月板损伤）为姊妹指南，共同构成荷兰膝关节镜完整决策体系。