2021 BASK 髌股关节不稳管理共识指南（核心解读）

---

一、定义与分级（强推荐）

1. 核心定义

• 急性外侧髌骨脱位（FTPD）：首次创伤性髌骨外侧脱位，伴 MPFL 撕裂 / 撕脱、关节积血、髌骨轨迹异常。
• 复发性 PFI：≥2 次脱位 / 半脱位，伴髌骨轨迹不良、解剖异常（滑车发育不良、TT-TG 增大、髌骨高位、膝外翻等）。
• 半脱位：髌骨外侧移位但未完全脱出滑车沟，伴疼痛、打软腿、恐惧试验阳性。

2. 临床分级（简化版）

---

二、诊断与评估（强推荐）

1. 临床评估（必做）

• 病史：脱位次数、创伤史、疼痛 / 打软腿 / 恐惧、家族史、运动习惯。
• 体格检查：恐惧试验、髌骨倾斜试验、Q 角、TT-TG（体表 / 影像学）、髌骨活动度、股四头肌 / 臀中肌肌力、步态与下蹲轨迹。
• 功能评分：Kujala、Lysholm、IKDC、PFIQ（髌股关节不稳问卷）。

2. 影像学评估（分级推荐）

3. 转诊 / 会诊指征

• 首次脱位伴移位骨软骨骨折（>5mm / 累及负重区）。
• 复发性脱位伴严重解剖异常（TT-TG>20mm、Dejour Ⅳ 级、髌骨高位 + 膝外翻）。
• 保守治疗 3-6 个月失败（仍反复脱位 / 半脱位、疼痛影响功能）。
• 运动员 / 高活动需求者，需快速重返运动。

---

三、保守治疗（首选，强推荐）

1. 适用人群

• 首次急性脱位（无移位骨软骨骨折、无严重解剖异常）。
• Ⅰ 级半脱位、症状轻、活动需求低者。
• 术前康复、术后康复、老年 / 合并慢病者。

2. 核心方案（分阶段）

（1）急性期（0-2 周，FTPD）

• 制动：摒弃石膏固定，采用铰链支具（屈膝 30° 位）保护 2-3 周，允许早期无痛活动。
• 消肿止痛：RICE 原则、NSAIDs（短期）、关节穿刺（积血 > 50ml）。
• 早期康复：踝泵、股四头肌等长收缩、直腿抬高（避免屈膝 > 60°）、臀中肌激活。

（2）亚急性期（2-6 周）

• 支具逐步解锁：屈膝至 90°，开始无痛范围屈伸训练。
• 肌力强化：股四头肌（等张→抗阻）、臀中肌 / 臀大肌、核心稳定训练。
• 轨迹矫正：髌骨松动术、贴扎（外侧减压 + 内侧引导）、步态 / 下蹲模式纠正。

（3）慢性期 / 维持期（6 周 - 6 个月）

• 渐进性抗阻训练：单腿蹲、弓步、臀桥、侧向行走（弹力带）。
• 平衡与本体感觉：单腿站立、平衡板、动态稳定训练。
• 功能回归：逐步恢复日常活动 / 运动，避免急停、变向、深蹲等高危动作。
• 支具 / 贴扎：高活动需求者可短期使用，不推荐长期依赖。

3. 保守治疗失败标准（手术指征）

• 3-6 个月规范保守后，仍≥1 次脱位 / 半脱位。
• 恐惧试验持续阳性，Kujala 评分 < 70 分，功能严重受限。
• 伴移位骨软骨骨折、严重解剖异常（TT-TG>20mm、Dejour Ⅳ 级、髌骨高位）。

---

四、手术治疗（强推荐，个体化选择）

1. 核心原则

• 优先重建 MPFL（金标准），联合骨性 / 软组织矫正（仅必要时）。
• 摒弃孤立外侧支持带松解（证据不足，易加重不稳）。
• 避免过度矫正（髌骨内侧脱位风险）。

2. 手术适应证与术式选择（核心）

3. 手术禁忌证

• 全身感染、凝血功能障碍、严重骨质疏松。
• 活动需求极低、保守治疗可控制症状者。
• 单纯外侧支持带紧张（无 MPFL 损伤 / 解剖异常）。

4. 关键手术技术要点

• MPFL 重建：解剖止点定位（避免股骨止点偏前 / 偏上导致屈曲位紧张），移植物张力调整（屈膝 30° 位适度张力），避免过度紧缩。
• 胫骨结节移位：内移≤10mm，远端移位≤5mm，避免过度内移致髌股关节压力增高。
• 滑车成形术：仅用于 Dejour Ⅲ/Ⅳ 级滑车发育不良，避免过度磨削致软骨损伤。
• 关节镜辅助：优先微创，减少软组织损伤，加速康复。

---

五、术后康复（强推荐，分阶段）

1. 急性期（0-2 周）

• 支具固定：屈膝 30° 位，负重≤50%（MPFL 修复 / 重建），避免主动屈膝 > 60°。
• 消肿止痛：冰敷、加压、踝泵、股四头肌等长收缩。
• 禁忌：主动伸膝抗阻、深蹲、扭转、跳跃。

2. 亚急性期（2-6 周）

• 支具解锁：逐步屈膝至 90°，全负重（无骨性截骨者）。
• 肌力强化：直腿抬高（抗阻）、臀中肌训练、髌骨松动术。
• 被动活动：CPM 机辅助，避免暴力屈伸。

3. 恢复期（6-12 周）

• 支具逐步停用：屈膝至 120°，开始渐进性抗阻训练（单腿蹲、弓步、弹力带侧向行走）。
• 本体感觉：平衡板、单腿站立、动态稳定训练。
• 功能训练：步态纠正、上下楼梯、轻度有氧运动（快走、游泳）。

4. 回归运动期（12 周 - 6 个月）

• 逐步恢复专项训练：急停、变向、跳跃（从低强度到高强度）。
• 重返运动标准：Kujala 评分 > 90 分、恐惧试验阴性、肌力≥健侧 90%、无疼痛 / 不稳。
• 运动员：术后 6-9 个月逐步回归竞技运动，避免过早高强度对抗。

---

六、并发症防治（核心）

---

七、核心推荐速记（10 条）

1. 首次急性脱位（无移位骨软骨骨折）首选保守，摒弃石膏固定，早期支具保护 + 康复。
2. 复发性 PFI 核心评估：MPFL 损伤 + TT-TG + 滑车发育不良 + 髌骨高度，CT/MRI 必做。
3. 手术金标准：MPFL 解剖重建，孤立外侧松解无效，严禁常规使用。
4. 骨性矫正（胫骨结节移位）仅用于 TT-TG>15-20mm、髌骨高位等解剖异常。
5. 术后康复分阶段，早期无痛活动，避免过度屈曲 / 扭转 / 跳跃。
6. 保守治疗 3-6 个月失败、伴移位骨软骨骨折 / 严重解剖异常者，尽早手术。
7. 运动员术后 6-9 个月逐步回归运动，需满足肌力 / 功能 / 恐惧试验达标。
8. 摒弃过度矫正，避免髌骨内侧脱位与髌股关节压力增高。
9. 全程重视股四头肌 / 臀中肌 / 核心训练，纠正髌骨轨迹不良。
10. 多学科协作（外科 + 物理治疗 + 放射科），个体化制定方案。

---

八、补充说明

• 证据等级：基于系统评价 + 专家共识，核心推荐为 2A/2B，部分术式（如滑车成形术）为专家共识。
• 局限性：缺乏大样本 RCT 对比不同术式的长期疗效，复杂 PFI 的多因素矫正证据不足。
• 未来方向：开展多中心 RCT、优化 MPFL 重建移植物与固定方式、探索生物制剂促进韧带愈合、制定个体化重返运动标准。
• 适用范围：成人髌股关节不稳（急性 / 复发性 / 半脱位），不含儿童 / 青少年骨骺未闭者、病理性脱位（神经源性 / 创伤后畸形）。