肋骨胸骨创伤诊治：浙江省胸外科专家共识（2021 版）核心解读

一、急诊评估与分级（强推荐，2A）

1. 快速 ABCDE 评估：优先处理张力性气胸、大量血胸、心包填塞、气道梗阻等致命伤；血流动力学不稳定者立即复苏 + 紧急处置。
2. 创伤分级

   分级	核心特征	处置优先级
   Ⅰ 级（危重）	连枷胸、多根多处肋骨骨折、合并血气胸 / 肺挫伤 / 心脏损伤、休克	立即抢救 + 监护
   Ⅱ 级（重症）	3 根及以上单处骨折、移位明显、疼痛剧烈、呼吸受限	住院 + 严密监测
   Ⅲ 级（轻症）	1-2 根单处无移位骨折、无合并伤、呼吸平稳	门诊随访 + 对症

    
3. 关键查体：胸廓挤压征、反常呼吸、皮下气肿、气管偏移、呼吸音、心率血压、SpO₂；警惕隐匿性损伤（如胸骨骨折合并心脏挫伤）。

二、影像学评估（核心：精准定位 + 排除合并伤，2A）

三、疼痛管理（核心：有效镇痛 = 减少并发症，1A）

1. 疼痛分级与阶梯用药（表 1，强推荐）

2. 区域阻滞（强推荐，1A）

• 超声引导下 ** serratus plane block（前锯肌平面阻滞）**、肋间神经阻滞、胸椎旁阻滞，尤其适用于多根骨折 / 连枷胸，减少阿片用量与呼吸抑制。
• 局部外用：氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸二乙胺乳胶剂，辅助镇痛消肿。

3. 镇痛目标（强推荐）

• 静息 VAS≤3 分，咳嗽 / 活动 VAS≤4 分；鼓励有效咳嗽、深呼吸，预防肺不张 / 肺炎。

四、保守治疗（适用于轻症 / 无手术指征者，2A）

1. 胸壁固定：弹性胸带 / 肋骨固定带，松紧适度（避免过紧影响呼吸），适用于单根 / 少量无移位骨折；连枷胸禁用单纯胸带固定。
2. 呼吸康复：术后 / 伤后 24h 内启动，深呼吸训练、有效咳嗽、雾化吸入（痰多 / 肺挫伤者），每日 3-4 次，每次 10-15min。
3. 氧疗：SpO₂＜93% 者予鼻导管 / 面罩吸氧，维持 SpO₂≥95%；避免高浓度氧长期使用（肺挫伤患者）。
4. 并发症防控：
   • 肺部感染：镇痛 + 有效咳嗽 + 雾化，必要时预防性抗生素（仅用于合并吸入性肺炎 / 高龄 / 免疫低下）。
   • 肺不张：早期活动 + 呼吸训练 + 体位引流。
   • 血栓：早期下床 + 梯度弹力袜，高危者（≥3 根骨折、高龄、卧床）予低分子肝素预防（无出血禁忌）。
    
5. 随访：轻症 1-2 周复查 X 线 / CT，重症 3-4 周复查，评估骨折愈合与功能恢复。

五、手术治疗（核心指征 + 时机 + 方式，1A/2A）

1. 手术指征（强推荐，1A）

2. 手术时机（强推荐，2A）

• 血流动力学稳定者：伤后 24-72h（肺挫伤高峰期前），减少 ARDS 风险；
• 合并休克 / 颅脑损伤 / 脊柱损伤：待生命体征平稳、颅脑 / 脊柱病情稳定后（通常 72h 后）个体化评估；
• 连枷胸合并呼吸衰竭：紧急气管插管 + 机械通气，同时 / 延期行固定术。

3. 手术方式（强推荐，2A）

• 肋骨固定：微创胸腔镜辅助 / 小切口，使用钛合金锁定钢板 / 髓内针 / 记忆合金环抱器，固定骨折端，恢复胸廓稳定性；
• 胸骨固定：胸骨骨折移位者，采用钢板 / 钢丝固定，合并心脏损伤者同期处理；
• 同期处理：合并血气胸 / 肺裂伤 / 膈肌损伤者，同期行修补 / 止血 / 引流。

4. 手术禁忌（相对，2A）

• 严重肺挫伤（早期优先保守，待挫伤缓解后再评估）；
• 血流动力学不稳定、未纠正的休克；
• 合并重型颅脑损伤 / 脊柱不稳定，需优先处理原发病。

六、胸骨骨折专项诊疗（2A）

1. 诊断：侧位 X 线 + CT 三维重建，排除心脏挫伤、心包填塞、大血管损伤；
2. 保守：无移位 / 轻度移位，胸带固定 + 镇痛 + 卧床休息 4-6 周；
3. 手术：移位≥5mm、连枷胸、合并心脏 / 大血管损伤、疼痛剧烈者，行钢板 / 钢丝固定；
4. 监测：术后心电监护 24-48h，排查心律失常、心肌损伤。

七、并发症防治与康复（强推荐，2A）

1. 常见并发症与防控

2. 康复计划（分阶段）

八、核心推荐速记（10 条）

1. 急诊优先 ABCDE 评估，快速处理致命伤，CT 三维重建为确诊首选。
2. 疼痛阶梯用药 + 区域阻滞，目标 VAS≤3 分（静息），保障有效咳嗽。
3. 单根 / 少量无移位骨折：保守 + 胸带固定 + 呼吸康复。
4. 连枷胸、移位骨折、疼痛剧烈者：24-72h 内手术固定（血流动力学稳定）。
5. 胸骨骨折：侧位 + CT 确诊，移位明显者手术固定，警惕心脏损伤。
6. 早期氧疗 + 呼吸训练，预防肺不张 / 肺炎，肺挫伤者行肺保护通气。
7. 高危患者（≥3 根骨折、高龄、卧床）：血栓物理 + 药物预防。
8. 手术优先微创，同期处理合并伤，减少并发症。
9. 术后分阶段康复，6-12 周逐步恢复日常活动，避免剧烈运动。
10. 多学科协作（胸外 + 急诊 + 麻醉 + 康复 + ICU），全程质控与随访。

九、临床决策速查流程

1. 急诊评估（ABCDE）→ 致命伤紧急处置 → 床旁超声 / X 线筛查
2. 生命体征平稳 → CT 三维重建（+ 胸骨 CT）→ 分级 + 疼痛评估
3. 无手术指征 → 保守（镇痛 + 固定 + 呼吸康复 + 并发症防控）→ 随访
4. 有手术指征 → 24-72h 内（稳定者）微创固定 → 术后康复 → 复查
5. 合并伤 → MDT 评估 → 优先处理致命合并伤 → 延期固定

十、补充说明

• 适用范围：创伤性肋骨 / 胸骨骨折，不含病理性骨折；
• 证据等级：1A（高质量 RCT/Meta）、2A（中等质量 RCT / 队列）、2B（低质量观察 / 专家共识）；
• 局限性：部分手术指征与时机缺乏大样本 RCT，需结合临床个体化调整；
• 未来方向：开展多中心 RCT，完善微创固定与 ERAS 在肋骨胸骨创伤中的应用。