2021 荷兰多学科指南：跟腱病（Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy）

一、核心定义与分类（关键区分）

二、临床诊断（4 项核心标准，满足全部即可确诊）

1. 局部症状：跟腱区域疼痛 / 僵硬 / 肿胀；
2. 活动相关：负重 / 跑跳 / 提踵等腱负荷活动诱发或加重；
3. 局部增厚：腱体 / 止点可触及增粗、结节或压痛区；
4. 压痛阳性：局部触痛（中段 / 止点），被动背伸 / 主动提踵疼痛加重。

影像学指征（仅用于鉴别 / 术前，不常规）

• 不推荐：无症状者、符合 4 项临床标准者常规超声 / MRI；
• 推荐：症状不典型、病程异常、拟手术时；
• 优选：超声（经济、实时、可动态评估）；次选MRI（鉴别撕裂 / 囊性变 / 骨髓水肿）；X 线仅排查 Haglund 畸形 / 跟骨骨刺 / 钙化。

鉴别诊断（必查）

• 跟腱部分撕裂、跟骨后滑囊炎、Haglund 畸形、足底筋膜炎、腓骨肌腱炎、系统性疾病（痛风 / 类风湿 / 血清阴性脊柱关节病）、腱黄瘤（家族性高胆固醇血症）。

三、核心治疗原则（阶梯化，强推荐）

（一）基础管理（所有患者首选，≥12 周，核心三要素）

1. 患者教育 + 心理支持
   • 告知：跟腱病为退行性病变，非 “炎症”，短期改善有限，需长期负荷管理；
   • 纠正：避免 “完全静养”，强调疼痛导向的渐进负荷（VISA-A 评分监测疗效）；
   • 干预：焦虑 / 恐惧回避者需认知行为支持，提升自我效能。
    
2. 负荷管理（核心中的核心）
   • 急性期：暂时停用 / 替代致痛活动（如跑步→游泳 / 骑行），避免离心负荷；
   • 亚急性期 / 慢性期：渐进性提踵训练（分中段 / 止点型差异化），以疼痛≤3/10 分为阈值，逐步增加强度 / 次数 / 负重；
   • 中段型：优先离心提踵（下坡提踵 / 台阶离心），后期过渡到向心 + 离心；
   • 止点型：起始用平地向心提踵（减少止点剪切力），避免早期离心，后期谨慎加入离心。
    
3. 小腿肌群强化 + 功能训练
   • 训练方案：提踵（双侧→单侧→负重）、臀肌 / 股四头肌训练（改善下肢力线）、平衡训练（防跌倒 / 代偿）；
   • 频率：每周 3–5 次，每次 20–30min，持续≥12 周；
   • 进阶：无痛前提下，每周递增 5%–10% 负荷 / 次数，避免疼痛反弹。
    

（二）附加治疗（基础管理≥4–6 周无效时，弱推荐 / 证据有限）

四、预防（一级 + 二级，强推荐）

1. 一级预防
   • 运动人群：循序渐进增加训练量 / 强度（避免突增 > 10%/ 周），交叉训练，强化小腿 / 臀肌；
   • 高危人群（既往下肢腱病、扁平足 / 高足弓、肥胖、久坐）：定期评估力线，穿戴合适鞋具，避免过度负荷。
    
2. 二级预防（复发防控）
   • 症状缓解后：维持小腿强化训练（每周 2–3 次），逐步恢复运动，避免突然回归高强度；
   • 定期监测：VISA-A 评分，出现疼痛反复立即调整负荷，必要时重启基础管理。
    

五、预后与随访（强推荐）

1. 预后评估工具：VISA-A（维多利亚运动评估量表 - 跟腱），基线 / 4 周 / 12 周 / 6 个月评估；
2. 随访节点：
   • 基础管理期：每 2–4 周随访，调整负荷方案；
   • 附加治疗期：每 4–6 周评估疗效；
   • 术后：2 周（伤口）→6 周（负重）→12 周（功能）→6 个月（回归运动）；
    
3. 关键预后因素：早期启动负荷管理、依从性、力线矫正、避免激素注射 / 过度静养；止点型、肥胖、久坐、既往复发者预后更差。

六、核心推荐速记（10 条）

1. 跟腱病分止点型（≤2cm）与中段型（>2cm），诊断靠 4 项临床标准，不常规影像。
2. 基础管理≥12 周为首选，核心是疼痛导向的渐进负荷 + 小腿强化 + 患者教育。
3. 中段型优先离心提踵，止点型起始用平地向心提踵，避免早期离心。
4. NSAIDs 仅短期止痛，激素注射强烈不推荐（断裂风险高）。
5. ESWT 弱推荐用于中段型，止点型证据不足。
6. 手术仅用于保守治疗≥6 个月无效者，术后严格按负荷管理康复。
7. 预防核心是循序渐进训练 + 力线矫正 + 维持性强化。
8. 用VISA-A量化疗效，定期随访调整方案。
9. 排除 < 18 岁、完全断裂、系统性病因（风湿 / 高胆固醇血症）等特殊人群。
10. 多学科协作（运动医学 / 康复 / 理疗 / 患者）提升依从性与疗效。

临床决策速查流程

1. 确诊：4 项临床标准→分型（止点 / 中段）→排除系统性病因 / 撕裂；
2. 基础管理（≥12 周）：教育 + 负荷调整 + 提踵强化（分型差异化）；
3. 疗效评估（4 周）：VISA-A 改善→继续；无改善→加附加治疗（ESWT / 矫形器）；
4. 疗效评估（12 周）：仍无效→评估手术指征（≥6 个月保守失败）；
5. 术后 / 缓解后：维持训练 + 预防复发 + 长期随访。