2021 亚太膝关节和髋关节置换及髋部骨折手术静脉血栓栓塞共识：药物性 VTE 预防（第 3 部分）核心摘要
发布方：亚太地区骨科专家小组，发表于 Knee Surgery & Related Research 2021;33 (1)，聚焦THA/TKA/HFS（髋 / 膝关节置换、髋部骨折手术）药物 VTE 预防，核心原则：风险分层、个体化选择、规范启动时机与疗程、出血 - 血栓平衡、亚太人群适配。
一、核心背景与原则
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亚太人群 VTE 基线低于欧美，但骨科大手术仍为极高危，药物 + 机械预防联合为标准策略；无证据显示种族差异需改变抗凝强度，仅需结合出血风险与当地用药可及性调整。
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核心目标：降低症状性 DVT/PE 与致死性 PE，同时最小化大出血、伤口血肿、硬膜外血肿等并发症。
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禁忌证（绝对）：急性肝衰竭、活动性出血、血小板显著减少、未控制高血压、近期椎管内操作 / 麻醉、遗传性出血障碍；相对禁忌：合并抗血小板、严重肾衰、翻修手术、广泛解剖暴露。
二、常用药物与核心推荐（按优先级排序）
（一）低分子肝素（LMWH，一线首选，亚太主流）
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药物 |
推荐方案 |
关键注意 |
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依诺肝素 |
THA/TKA：40mg qd sc 术前 12h / 术后 12–24h（止血充分）；HFS：40mg qd sc 术后尽早（止血后） |
体重≥100kg 可考虑剂量调整；肾功能不全（CrCl<30ml/min）减量 / 换用 UFH；HIT 风险低于 UFH；无需常规监测 |
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那屈肝素 / 达肝素 |
同依诺肝素等效，按说明书体重给药 |
亚太地区可及性高，出血风险与依诺肝素相当 |
（二）直接口服抗凝药（DOACs，Xa 抑制剂优先，亚太推荐升级）
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药物 |
推荐方案 |
关键注意 |
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利伐沙班 |
THA/TKA：10mg qd po 术后 6–10h（止血后）；HFS：10mg qd po 术后尽早 |
CrCl<30ml/min 禁用；与椎管内麻醉需间隔≥5h（拔管后）；出血风险低于 LMWH，依从性更高 |
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阿哌沙班 |
THA/TKA：2.5mg bid po 术后 12–24h；HFS：同前 |
出血风险更低，适合高龄 / 肾功能轻度异常；无需常规监测 |
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达比加群 |
暂不推荐常规用于骨科大手术 VTE 预防（证据不足，出血风险不劣于 LMWH 但无优势） |
亚太获批适应证有限，仅用于特殊情况 |
（三）磺达肝癸钠（强效，二线备选）
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推荐：2.5mg qd sc 术后 6–24h（止血后，硬膜外拔管≥4h）
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优势：抗 Xa 特异性强，VTE 预防优于 LMWH；缺点：大出血 / 伤口血肿风险更高，肾功能不全（CrCl<30ml/min）禁用，无拮抗剂，HFS 需谨慎。
（四）普通肝素（UFH，特殊场景）
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推荐：5000U q8–12h sc 术后尽早；或术中 / 术后静脉泵注（高危出血 / 肾功能衰竭）
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适用：严重肾功能不全、急诊手术、椎管内麻醉过渡期；需监测 aPTT，HIT 风险高。
（五）维生素 K 拮抗剂（VKA，华法林，不推荐常规）
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仅用于 DOAC/LMWH 禁忌、长期抗凝需求（如房颤）；需监测 INR（目标 2.0–3.0），起效慢、药物相互作用多、出血风险高，不适合围术期快速启动。
（六）阿司匹林（抗血小板，低危 / 延长预防备选）
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推荐：81–162mg qd po（亚太常用 100mg qd）
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定位：低危患者（THA/TKA 无其他 VTE 危险因素）、延长预防（抗凝结束后）、出血高危患者替代；HFS 不推荐单用（证据不足，VTE 风险高）。
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优势：出血风险低、无需监测、经济；局限：抗血栓谱窄，不能替代抗凝药用于高危患者。
三、启动时机、疗程与转换策略（核心）
1. 启动时机（止血优先，避免过早）
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常规：术后 12–24h（THA/TKA）；HFS 因创伤大、出血风险高，可延迟至术后 24h（止血充分、血流动力学稳定）。
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椎管内麻醉：硬膜外 / 蛛网膜下腔阻滞者，拔管后≥4–6h启动抗凝（LMWH / 磺达肝癸钠）；DOACs 需间隔≥5h，避免硬膜外血肿。
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急诊 HFS：无禁忌时，术后尽早（6–24h）启动，不等待完全止血。
2. 疗程（按手术类型分层，亚太适配）
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手术类型 |
基础疗程 |
延长疗程（高危患者） |
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THA |
14d |
28–35d（VTE 高风险：既往 VTE、肥胖、恶性肿瘤、长期卧床） |
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TKA |
10–14d |
21–28d（同高危因素） |
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HFS |
14d |
28–35d（高龄、粉碎骨折、延迟手术、长期制动） |
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关键：亚太人群可在低危患者中适当缩短（如 TKA 10d），但高危 / 复杂病例需遵循欧美延长疗程（≥28d）；阿司匹林可用于延长预防（抗凝结束后续贯 4–6 周）。
3. 转换策略（围术期平稳过渡）
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术前长期 DOAC：THA/TKA 术前 24h 停药（利伐沙班 / 阿哌沙班），HFS 术前 48h 停药；术后 12–24h 重启。
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术前长期华法林：术前 5d 停药，过渡 LMWH 桥接；术后 INR<2.0 重启，桥接至 INR 达标。
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术后抗凝→口服：LMWH / 磺达肝癸钠可直接转换为 DOAC（无出血时），无需重叠；华法林需重叠 LMWH 至 INR 达标。
四、风险评估与个体化选择（核心决策）
1. 血栓风险分层（Caprini 评分优先）
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极高危：THA/TKA/HFS（基础评分≥5 分），必须药物 + 机械联合预防。
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高危：合并既往 VTE、恶性肿瘤、肥胖（BMI≥30）、长期制动、凝血功能异常，延长疗程 + 强效抗凝（LMWH/DOAC）。
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中危：单纯 THA/TKA 无其他危险因素，标准疗程 LMWH/DOAC。
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低危：TKA 年轻患者（<65 岁）、无危险因素，LMWH 10d 或阿司匹林单用。
2. 出血风险分层与药物调整
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出血风险 |
推荐药物 |
调整措施 |
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低危 |
LMWH/DOAC（利伐沙班 / 阿哌沙班） |
标准剂量 + 标准疗程 |
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中危（高龄 > 75 岁、肾功能轻度异常、既往出血史） |
阿哌沙班（优先）、低剂量 LMWH |
减量、缩短启动时间、避免磺达肝癸钠 |
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高危（严重肾衰、活动性溃疡、凝血障碍、翻修手术） |
UFH、阿司匹林（替代） |
密切监测、延迟启动、机械预防为主 |
五、特殊人群与并发症管理
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肾功能不全：CrCl 30–50ml/min：LMWH 减量、DOAC 慎用（阿哌沙班优先）；CrCl<30ml/min：禁用磺达肝癸钠 / 利伐沙班，选用 UFH 或阿司匹林。
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HFS（髋部骨折）：优先 LMWH / 阿哌沙班，避免磺达肝癸钠；疗程≥14d，高危延长至 35d；不推荐单用阿司匹林。
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出血并发症处理：
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轻微出血（伤口血肿）：暂停抗凝，局部压迫，待止血后重启（减量）。
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大出血：立即停药，给予拮抗剂（LMWH：鱼精蛋白；DOAC：依达赛珠单抗（利伐沙班 / 阿哌沙班）、idarucizumab（达比加群）），必要时输血 / 手术止血。
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HIT（肝素诱导血小板减少症）：停用所有肝素，换用 DOAC / 磺达肝癸钠（非肝素类），避免华法林早期使用。
六、核心推荐速记（10 条）
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THA/TKA/HFS 均为 VTE 极高危，药物 + 机械联合预防为标准。
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LMWH 为一线首选，DOAC（利伐沙班 / 阿哌沙班）为等效优选，依从性更高。
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术后 12–24h 启动抗凝，椎管内麻醉需间隔≥4–6h（拔管后）。
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疗程：THA/TKA 14d（高危延长至 28–35d），HFS≥14d（高危 35d）。
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磺达肝癸钠强效但出血风险高，仅用于 LMWH/DOAC 禁忌。
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华法林不推荐常规围术期使用，仅用于长期抗凝需求。
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阿司匹林用于低危患者或延长预防，HFS 不推荐单用。
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肾功能不全 / 出血高危者，优先阿哌沙班、低剂量 LMWH 或 UFH。
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出血并发症需立即停药 + 拮抗剂 + 对症处理，避免重启过早。
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亚太人群可个体化调整，但高危患者需遵循延长疗程与强效抗凝原则。
临床决策速查流程
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手术类型（THA/TKA/HFS）+ Caprini 评分 → 血栓 / 出血风险分层
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无禁忌 → 术后 12–24h 启动 LMWH/DOAC（阿哌沙班优先）
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椎管内麻醉 → 拔管后≥4–6h 启动，避免硬膜外血肿
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疗程：标准 14d → 高危延长至 28–35d；低危 TKA 可 10d 或阿司匹林
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出血 / 肾功能异常 → 调整药物 / 剂量，密切监测
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出院后：续贯抗凝至疗程结束，高危者加用阿司匹林延长预防