2021 意大利共识：儿童单纯急性血源性骨髓炎（AHOM）管理（核心摘要）

一、核心定义与流行病学

• 单纯 AHOM：无脓肿 / 骨坏死 / 关节受累 / 败血症 / 免疫缺陷 / 慢性基础病，低能量血源性骨感染，男：女≈2:1，好发长骨干骺端，下肢多于上肢。
• 病原学（年龄相关）：
  • <3 月：金葡菌、B 族链球菌、革兰阴性菌（大肠杆菌、克雷伯）
  • 3 月～5 岁：金葡菌、Kingella kingae、链球菌

  • 5 岁：金葡菌（含 MRSA，意大利耐药率稳定）、链球菌

     

     
   
• 关键提示：血培养阳性率 30%～50%，骨活检 / 穿刺培养为病原学金标准；MALDI-TOF、分子检测可快速鉴定。

二、诊断与评估（快速分层，指导治疗）

1. 临床与实验室评估

2. 单纯 vs 复杂 AHOM（关键区分）

• 单纯：无脓肿、无骨坏死、无关节化脓、无败血症、无免疫抑制、无基础病
• 复杂：伴脓肿 / 骨坏死 / 关节受累 / 败血症 / 免疫缺陷 / 慢性基础病（需按复杂病例处理，本共识不覆盖）

三、抗感染治疗（核心：分层经验性→靶向，尽早 IV→PO）

1. 经验性 IV 治疗（按年龄 + 当地 MRSA 流行率，入院即刻启动）

2. IV→PO 转换（早期转换，缩短住院，提高依从性）

• 转换时机：临床改善 + 炎症指标下降（CRP 下降≥50%、体温正常 48h、疼痛缓解），3～7d 内转换（多数 5d 内）；不建议 < 48h 转换。
• PO 药物选择（优先序）：
  1. 氟氯西林（抗葡萄球菌青霉素，骨穿透好、耐受佳）
  2. 头孢氨苄 / 阿莫西林克拉维酸（可联合利福平）
  3. 克林霉素（药敏敏感，警惕胃肠道反应与耐药）
  4. 复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX，用于 MRSA，慎用于严重感染 / 菌血症）
   
• 利福平使用：仅联合用药（避免耐药），2 次 / 日，用于严重感染 / 高复发风险，不单独使用。

3. 总疗程（短程化，个体化）

• 单纯 AHOM：总疗程 3～4 周（IV 3～7d + PO 2～3.5 周）
• 疗程调整：
  • 临床 / 实验室无改善：延长 IV 疗程、复查 MRI、评估手术
  • 完全缓解（体温正常、疼痛消失、CRP/ESR 正常）：可按计划停药
  • 复发 / 迁延：重新评估病原 + 药敏，延长疗程至 6 周，必要时手术
   

4. 治疗失败与二线方案

• 失败定义：48～72h 临床 / 实验室无改善（发热持续、CRP 升高、疼痛加重）
• 二线方案：
  • 覆盖 MRSA：万古霉素 / 利奈唑胺 / 达托霉素
  • 覆盖革兰阴性菌：头孢他啶 / 哌拉西林他唑巴坦
  • 联合利福平（严重感染 / 骨穿透差）
  • 复查骨培养 + MRI，评估手术引流。
   

四、手术治疗（严格指征，避免过度手术）

1. 手术指征（仅用于单纯 AHOM 失败 / 复杂情况）

• 保守治疗 48～72h 无效（持续发热、CRP 升高、疼痛加重）
• 影像学证实骨脓肿 / 软组织脓肿（需引流）
• 骨坏死、关节化脓、败血症、骨折风险
• 病原不明 / 耐药菌感染（需活检明确）

2. 手术原则

• 微创穿刺引流优先（超声引导），避免大范围切开
• 同时获取骨组织 / 脓液培养 + 药敏
• 术后继续抗感染，按临床 / 实验室指标调整疗程。

五、围术期与随访管理（多学科，防复发与后遗症）

1. 围术期管理

• 术前：纠正脱水、电解质紊乱，控制发热，完善血培养 + 影像学
• 术后：监测炎症指标、肢体功能、伤口愈合；早期功能锻炼（避免关节僵硬）
• 疼痛管理：对乙酰氨基酚 / 布洛芬，避免过量使用镇静剂

2. 随访方案（关键，降低后遗症）

3. 多学科协作（MDT）

• 儿科 + 感染科 + 骨科 + 放射科 + 临床药师，全程管理诊断、抗感染、手术、康复、随访。

六、核心共识推荐速记（10 条）

1. 单纯 AHOM 优先保守抗感染，手术仅用于失败 / 脓肿 / 坏死。
2. 经验性 IV 治疗按年龄 + 当地 MRSA 流行率分层，入院即刻启动。
3. 临床 + 炎症指标改善后，3～7d 内IV→PO 转换，总疗程 3～4 周。
4. PO 优先氟氯西林，克林霉素在意大利耐药率高，慎用。
5. 利福平仅联合用药，避免单用导致耐药。
6. 血培养 + 骨穿刺 / 活检培养是病原学核心，MALDI-TOF 加速鉴定。
7. MRI 为诊断金标准，X 线用于排除其他疾病，超声引导穿刺。
8. 治疗失败需 48～72h 内评估，更换二线方案 + 复查影像学 + 考虑手术。
9. 严格随访至骨愈合，监测生长发育与关节功能，防后遗症。
10. MDT 协作 + 个体化治疗，降低复发率与致残率。

临床决策速记流程

1. 疑似 AHOM → 血培养 + CRP/ESR+X 线 → MRI 确诊（单纯 / 复杂）
2. 单纯 AHOM → 按年龄启动经验性 IV 抗感染
3. 3～7d 内评估：临床改善 + CRP 下降→IV→PO 转换；无改善→二线 IV + 复查 MRI + 评估手术
4. 总疗程 3～4 周 → 停药后规律随访（1 周 / 1 月 / 3 月 / 6 月 / 1 年）
5. 手术指征：脓肿 / 坏死 / 保守失败→引流 + 活检→靶向抗感染 + 延长疗程