2023 ESMO 成人癌症患者焦虑与抑郁临床实践指南（核心解读）
发布信息：2023-03-14 在线发表于ESMO Open（2023 Apr;8 (2):101155），Grassi L 等执笔，ESMO 指南委员会制定，核心目标：早期识别、分层干预、全程管理癌症患者焦虑 / 抑郁，改善生活质量、治疗依从性与预后，区分症状性情绪反应与临床精神障碍ESMO。
一、核心背景与原则
-
流行病学：癌症患者焦虑 / 抑郁患病率显著高于普通人群，且常被低估；与疼痛 / 恶心加重、治疗中断、自杀风险升高、预后更差、死亡率增加相关。
-
核心原则
-
全程筛查：诊断时、治疗中、治疗结束、复发 / 进展时必查；
-
分层管理：区分非病理性情绪反应（短暂、可缓解）与临床焦虑 / 抑郁障碍（持续、功能受损，需专科干预）；
-
阶梯干预：心理治疗优先，药物为补充，MDT 协作（肿瘤 + 心理 / 精神科 + 护理 + 社工）；
-
个体化：兼顾肿瘤分期、治疗方案、合并症、药物相互作用。
-
诊断标准：采用ICD-11与DSM-5-TR，明确焦虑障碍（GAD、惊恐、社交焦虑、特定恐怖、强迫、创伤后应激）与抑郁障碍（重性抑郁、持续性抑郁）的诊断边界。
二、筛查与评估（强推荐，全流程必做）
1. 筛查时机（关键节点）
-
首次确诊、治疗启动 / 变更、治疗结束、疾病进展 / 复发、姑息治疗阶段、出现严重躯体症状 / 治疗不良反应时。
2. 推荐工具（ validated for cancer patients）
|
维度 |
工具 |
核心用途 |
临界值 |
|
焦虑筛查 |
GAD-7 |
快速筛查广泛性焦虑 |
≥5 分：可疑；≥10 分：中度；≥15 分：重度 |
|
焦虑 + 抑郁联合 |
HADS |
住院 / 门诊快速双筛 |
HADS-A≥8（焦虑）；HADS-D≥8（抑郁） |
|
抑郁筛查 |
PHQ-9 |
抑郁症状 severity 评估 |
≥5 分：轻度；≥10 分：中度；≥15 分：中重度；≥20 分：重度 |
|
抑郁全面评估 |
BDI-II |
抑郁严重度与症状谱 |
总分≥14：中度；≥21：重度 |
|
全面评估 |
临床访谈（精神科） |
确诊精神障碍、排除躯体 / 药物所致 |
按 ICD-11/DSM-5-TR 标准 |
3. 风险因素（重点关注人群）
-
抑郁：年轻、女性、既往精神病史 / 物质滥用、低社会支持、低 SES、疼痛 / 失眠 / 乏力、晚期肿瘤、治疗不良反应重；
-
焦虑：恐惧复发 / 进展、治疗不确定性、躯体症状放大、社交隔离、既往焦虑史。
三、阶梯式干预方案（核心流程）
1. 一级干预（轻度症状 / 非病理性反应，肿瘤科主导）
-
心理教育 + 支持性咨询：解释情绪与癌症的关联，提供应对策略（放松训练、正念、问题解决）；
-
躯体症状管理：优化疼痛、失眠、恶心、乏力等治疗，减少情绪诱因；
-
社会支持：链接家属 / 病友团体 / 社工，改善沟通与支持系统；
-
生活方式：规律运动、睡眠卫生、营养支持，避免酒精 / 烟草滥用。
2. 二级干预（中度症状 / 可疑障碍，心理 / 精神科联合）
（1）心理治疗（首选，强推荐）
|
疗法 |
适用场景 |
核心要点 |
|
CBT（认知行为治疗） |
焦虑 / 抑郁均一线 |
纠正负性认知、行为激活、应对技能训练，8–12 周疗程 |
|
MBT（正念 - based 治疗） |
焦虑、复发恐惧、压力 |
MBSR/MBCT，减轻 rumination、改善情绪调节 |
|
ACT（接纳承诺疗法） |
晚期 / 姑息期、存在性痛苦 |
接纳情绪、聚焦价值行为，减少回避 |
|
CALM（Managing Cancer and Living Meaningfully） |
晚期 / 姑息期抑郁 / 存在性痛苦 |
整合意义治疗、尊严治疗，改善绝望感 |
|
支持性心理治疗 |
所有阶段，尤其姑息期 |
共情倾听、情绪宣泄、现实支持 |
（2）药物治疗（有条件推荐，精神科处方）
-
抗抑郁药（AD）：SSRI/SNRI 为一线，避免单胺氧化酶抑制剂（MAOI）
-
首选：舍曲林、艾司西酞普兰（药物相互作用少，耐受性好）；
-
慎用 / 避免：帕罗西汀（与他莫昔芬合用降低疗效，CYP2D6 抑制）、文拉法辛（高血压风险）；
-
剂量：起始低剂量，缓慢滴定，4–6 周评估疗效；
-
疗程：症状缓解后至少维持 6–12 个月，复发 / 晚期患者可长期维持。
-
抗焦虑药
-
苯二氮䓬类（BZD）：短期（≤2–4 周）用于急性焦虑 / 惊恐发作，避免长期（依赖、认知损害、跌倒风险）；
-
非 BZD：丁螺环酮（GAD，起效慢，无依赖）、普瑞巴林 / 加巴喷丁（伴神经病理性疼痛 / 失眠的焦虑）；
-
β 受体阻滞剂：普萘洛尔（躯体性焦虑：心悸、震颤，无中枢镇静）。
-
特殊人群
-
晚期姑息期：优先改善症状与生活质量，AD 可联合小剂量 BZD；
-
老年 / 肝肾功能不全：减量，避免 BZD 长效制剂；
-
免疫治疗 / 靶向治疗：监测情绪波动，排除免疫相关不良反应所致抑郁。
3. 三级干预（重度障碍 / 自杀风险 / 难治性，精神科住院 /intensive 干预）
-
紧急处理：自杀风险评估（SAD PERSONS 量表），立即精神科会诊，必要时住院；
-
强化治疗：CBT+AD 联合、增效治疗（喹硫平 / 阿立哌唑小剂量增效）、重复经颅磁刺激（rTMS，难治性抑郁）；
-
姑息镇静：终末期难治性焦虑 / 谵妄，在伦理与家属同意下，适度镇静缓解痛苦。
四、特殊场景管理（临床高频）
-
治疗相关焦虑 / 抑郁
-
化疗 / 放疗：预期性恶心 / 焦虑→CBT + 短期 BZD；外周神经病变→普瑞巴林 + 心理支持；
-
内分泌治疗（乳腺癌 / 前列腺癌）：他莫昔芬 / 芳香化酶抑制剂 / 雄激素剥夺→舍曲林 / 艾司西酞普兰优先，避免帕罗西汀；
-
免疫治疗：排除免疫性脑炎 / 垂体炎所致情绪异常，及时免疫相关不良反应管理 + 精神科干预。
-
姑息 / 终末期
-
核心目标：缓解痛苦、维护尊严，而非追求症状完全缓解；
-
干预：CALM / 尊严治疗 + 小剂量 AD+BZD（按需），避免过度用药；
-
家属支持：同步提供丧亲辅导与支持。
-
幸存者（治疗结束后）
-
长期筛查：每 6–12 个月评估焦虑 / 抑郁、恐惧复发；
-
干预：CBT（复发恐惧）、正念、运动干预，必要时长期 AD 维持。
五、药物相互作用与安全要点（强推荐）
|
药物类别 |
相互作用风险 |
推荐 / 避免 |
|
SSRI（帕罗西汀 / 氟西汀） |
抑制 CYP2D6，降低他莫昔芬活性代谢产物 |
避免用于乳腺癌他莫昔芬治疗者 |
|
SNRI（文拉法辛） |
升高血压，与升压药合用风险增加 |
高血压患者慎用 |
|
BZD |
与阿片类 / 酒精合用→呼吸抑制、跌倒 |
短期使用，避免老年 / 肝肾功能不全者长效制剂 |
|
抗精神病药（喹硫平 / 奥氮平） |
体重增加、代谢综合征、QT 间期延长 |
小剂量增效，监测代谢与心电图 |
|
圣约翰草 |
诱导 CYP3A4，降低靶向 / 免疫治疗 / 激素治疗疗效 |
绝对避免与癌症治疗合用 |
六、临床落地极简流程（查房 / 门诊速用）
-
关键节点必筛：GAD-7/PHQ-9/HADS → 阳性→临床访谈 + BDI-II/HADS 全面评估；
-
分层：轻度→一级干预（教育 + 支持 + 躯体管理）；中度→二级干预（CBT+AD）；重度 / 自杀风险→三级干预（精神科急会诊 + 强化治疗）；
-
监测：每 2–4 周评估症状、药物耐受性、药物相互作用；
-
随访：缓解后 6–12 个月维持，幸存者长期随访；
-
MDT：肿瘤科 + 心理 / 精神科 + 护理 + 社工，共同制定与调整方案。
七、核心推荐速记（强推荐）
-
癌症患者全流程、关键节点必做焦虑 / 抑郁筛查（GAD-7/PHQ-9/HADS）；
-
区分非病理性情绪反应与临床精神障碍，避免过度治疗或漏诊；
-
心理治疗（CBT/MBT/ACT/CALM）为一线，药物为补充，精神科处方；
-
SSRI（舍曲林 / 艾司西酞普兰）为抑郁一线，避免帕罗西汀 + 他莫昔芬；
-
BZD短期使用，避免长期依赖与不良反应；
-
重度 / 自杀风险立即精神科会诊，必要时住院；
-
姑息期优先缓解痛苦与尊严，避免过度治疗；
-
幸存者长期随访，预防复发与慢性情绪障碍。