胃癌患者营养治疗专家共识（核心整合版，含围手术期 + 放化疗 + 康复期）

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一、核心原则与筛查评估（必做第一步）

1. 核心原则

• 全程营养管理：术前→术中→术后→放化疗→康复，贯穿始终；
• 优先经口 / 肠内营养（EN），肠外营养（PN）为补充；
• 个体化：按营养风险、手术方式、治疗阶段、并发症分层干预；
• 多学科协作（MDT）：外科、营养科、肿瘤科、消化科、药学、护理协同。

2. 筛查与评估工具（强推荐）

3. 营养目标（通用）

• 能量：25~35kcal/(kg·d)（卧床 / 应激可至 30~35，康复期 25~30）；
• 蛋白质：1.2~2.0g/(kg·d)（围手术期 / 放化疗 / 恶病质 1.5~2.0，优质蛋白≥50%）；
• 碳水：50%~65%，脂肪：20%~35%（胰岛素抵抗者可适当提高脂肪供能比）；
• 微量营养素：常规补充铁、维生素 B12、维生素 D、叶酸、钙、锌等（术后必补）。

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二、围手术期营养治疗（核心阶段，2019 版共识重点）

1. 术前营养治疗（指征 + 方案）

• 强推荐指征（满足任一，术前 7~14d 干预，可酌情推迟手术）：
  1. 近 6 个月体重下降 > 10%；2) BMI<18.5kg/m²；3) NRS 2002≥5 分 / PG-SGA C 级；4) Alb<30g/L。
   
• 方案：
  • 首选ONS（口服营养补充），每日 400~600kcal，不足部分 EN 管饲；
  • 无法 EN/EN<50% 目标量 7~10d，加用SPN/PPN（补充性 / 部分肠外营养）；
  • 无胃排空障碍者：术前 6h 进软食，术前 2~3h 饮 400mL 12.5% 碳水化合物清流，降低胰岛素抵抗。
   

2. 术中营养相关处理

• 高风险患者（术前营养不良、复杂手术、术后需放化疗）：术中留置空肠营养管（鼻肠管优先；>4 周选空肠造口），便于术后早期 EN。
• 控制输液量，避免过度水化影响肠功能恢复。

3. 术后营养治疗（早期启动 + 阶梯过渡）

• 启动时机：术后 24~48h，生命体征平稳、无肠麻痹 / 吻合口漏高危，早期 EN/ONS（强推荐）。
• 阶梯方案：
  1. 清流→流质→半流质→软食→普食（循序渐进，少量多餐，每日 5~6 餐）；
  2. EN：从低浓度、低剂量（20~30mL/h）开始，72h 内达标；耐受差者 7d 内逐步达标；
  3. EN>50% 目标量，可停用 PN；EN 禁忌（完全梗阻、肠缺血、重度休克）→TPN。
   
• 特殊手术：
  • 全胃切除：早期 EN+ONS，长期补充维生素 B12、铁、钙 + 维生素 D；
  • 远端胃切除：警惕倾倒综合征（低糖、低脂、干食为主，餐间饮水）；
  • 近端胃切除：防反流，少食多餐，避免平卧。
   

4. 围手术期特殊营养素（有条件推荐）

• 免疫增强型 EN（谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 PUFA）：可减少感染并发症，不常规推荐，仅用于高风险患者。
• 谷氨酰胺：术后肠功能障碍、黏膜损伤者可短期补充。

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三、放化疗期营养治疗（耐受性提升关键）

1. 核心目标

• 维持体重（避免下降 > 5%）、纠正营养不良、缓解治疗相关胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎、厌食）。

2. 筛查与监测

• 每周期化疗前 / 放疗每周：NRS 2002 + 体重 + Alb/PA + 进食量评估；
• 体重下降 > 5%/ 进食 <60% 目标量> 1 周：立即启动营养干预。

3. 干预方案

• 首选 ONS：每日 400~600kcal，高蛋白、高能量、易消化；
• EN：黏膜炎 / 吞咽困难 / 幽门梗阻者，鼻胃管 / 鼻肠管喂养；
• PN：EN 禁忌或 EN<50% 目标量> 7d，予 SPN/TPN；
• 对症处理：
  • 恶心呕吐：少食多餐、清淡、避免油腻 / 气味重食物，餐前 30min 止吐；
  • 腹泻：低渣、低脂、益生菌，避免乳糖 / 高纤维；
  • 黏膜炎：温凉、软食、避免辛辣 / 粗糙，口腔护理；
  • 厌食：少量多餐、增加餐次、餐前适度活动、调味优化。
   

4. 剂量调整

• 化疗：按体表面积 + 营养状态调整剂量，避免因营养不良导致剂量不足；
• 放疗：同步放化疗者，优先 EN+ONS，必要时 PN 支持。

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四、康复期 / 晚期姑息期营养治疗（长期管理 + 姑息关怀）

1. 康复期（术后 / 放化疗结束后）

• 目标：恢复体重、重建肌肉、预防复发相关营养不良、长期微量营养素补充。
• 方案：
  • 饮食：均衡膳食，优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、大豆），新鲜蔬果（300~500g 蔬菜 + 200~300g 水果），全谷物，限制红肉 / 加工肉、酒精、腌制食品；
  • ONS：体重未恢复 / 进食不足者，持续 3~6 个月；
  • 微量营养素：全胃切除者终身补充维生素 B12（肌注 / 口服）、铁、钙 + 维生素 D；定期监测血常规、铁代谢、维生素水平；
  • 运动：适度有氧运动（快走、太极）+ 抗阻训练，维持肌肉量。
   

2. 晚期 / 姑息期（不可切除 / 转移）

• 核心：营养支持 + 姑息对症，不以延长生存为唯一目标，优先改善生活质量、缓解症状；
• 方案：
  • 经口优先：少量多餐、易消化、个性化口味；
  • EN：吞咽困难 / 梗阻者，鼻肠管 / 胃造口（PEG）；
  • PN：仅用于 EN 禁忌且预期生存 > 2~3 个月、有营养需求者；
  • 恶病质：联合 ω-3 PUFA、孕激素类药物（甲地孕酮）改善食欲，必要时短期 PN 支持。
   

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五、特殊问题与并发症管理（临床高频）

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六、临床落地极简流程（查房 / 门诊速用）

1. 入院 / 治疗前：NRS 2002 筛查→PG-SGA + 人体测量 + 实验室评估→分层；
2. 术前：高风险者 7~14d ONS/EN→必要时 PN；无胃排空障碍者术前碳水负荷；
3. 术中：高风险者留置空肠营养管；
4. 术后：24~48h 早期 EN/ONS→阶梯过渡→EN 达标后停用 PN；
5. 放化疗：每周 / 每周期评估→ONS/EN→必要时 PN + 对症处理；
6. 康复 / 姑息期：长期饮食 + ONS + 微量营养素补充→运动 + 定期监测；
7. 全程：体重、进食量、实验室指标动态监测，MDT 调整方案。

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七、核心推荐速记（强推荐）

1. 营养风险筛查（NRS 2002）必做，≥3 分立即干预；
2. 围手术期优先 ONS/EN，EN 不足 / 禁忌才用 PN；
3. 术前重度营养不良（Alb<30g/L/ 体重降> 10%）需7~14d 营养治疗再手术；
4. 术后24~48h 早期 EN，不增加吻合口漏风险；
5. 全胃切除者终身补充维生素 B12、铁、钙 + 维生素 D；
6. 放化疗期以ONS为核心，对症处理胃肠道反应；
7. 晚期姑息期EN 优先，PN 仅用于 EN 禁忌且有生存获益者。