2021 ERAS 协会《腰椎融合手术围术期护理共识指南》核心解读
发布信息：欧洲加速康复外科协会（ERAS Society）2021 年发布，聚焦腰椎融合术（含 PLIF/TLIF/ALIF/XLIF 等），共21 项核心推荐（术前 8 项、术中 7 项、术后 6 项），采用强 / 弱推荐 + 证据等级体系，核心目标：减少并发症、缩短住院时长、改善功能、提升患者体验，强调多学科协作（骨科 / 麻醉 / 护理 / 康复 / 营养）与个体化实施。
一、核心总则与适用范围
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核心原则：以患者为中心，循证为基础，全程 ERAS 闭环管理；早期活动、多模式镇痛、优化液体 / 营养 / 肠道管理、减少侵入性操作为四大支柱；严禁过度卧床、单一镇痛、常规留置导管等传统做法。
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适用范围：成人择期腰椎融合术（单 / 多节段、前路 / 后路 / 侧路）；排除急诊手术、感染 / 肿瘤 / 严重创伤、严重心肺肝肾功能衰竭、精神障碍无法配合者。
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关键更新：首次系统规范腰椎融合术 ERAS 全流程，明确非必要导管（尿管 / 引流管）拔除时机、早期下床时间、多模式镇痛方案、营养筛查与干预等核心要点。
二、术前管理（8 项，强推荐为主）
1. 术前患者教育与心理干预（强推荐，A 级）
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核心：术前 1–2 周完成 ERAS 宣教（手术流程、疼痛管理、早期活动、饮食 / 肠道准备、出院标准），缓解焦虑；采用量表（HADS）筛查抑郁 / 焦虑，必要时心理干预。
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关键：告知术后 24h 内下床、多模式镇痛、尿管 / 引流管尽早拔除，消除患者 “卧床静养” 误区。
2. 营养筛查与干预（强推荐，A 级）
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筛查：术前必做 NRS2002/PG-SGA 评分，NRS≥3 分为营养不良高危。
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干预：高危者术前 7–14 天口服营养补充（ONS，高蛋白 + 能量），必要时肠内 / 肠外营养；糖尿病患者血糖控制（空腹 < 7.8mmol/L，餐后 < 10mmol/L）。
3. 戒烟与戒酒（强推荐，A 级）
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戒烟：术前至少4 周戒烟（降低切口感染、骨不连、肺部并发症风险）；戒酒：术前至少2 周戒酒（减少出血、麻醉风险、肝损伤）。
4. 贫血管理（强推荐，A 级）
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筛查：术前必查 Hb、铁蛋白、转铁蛋白饱和度；**Hb<130g/L（男）/120g/L（女）** 为贫血。
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干预：缺铁性贫血→口服铁剂（术前 3–4 周）+ 维生素 C；难治性贫血→静脉铁剂；避免术前不必要输血。
5. 肠道准备（弱推荐，B 级）
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不推荐常规机械性肠道准备（灌肠 / 泻药）；仅前路 / 侧路手术（涉及腹腔）可选择性口服缓泻剂，减少腹胀与术后肠梗阻。
6. 术前禁食禁饮（强推荐，A 级）
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清流质：术前2h可饮（含碳水化合物饮品，如 12.5% 葡萄糖水≤400ml）；
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固体食物：术前6h禁食；
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禁忌：急诊、胃排空障碍、肥胖（BMI>35）、糖尿病胃轻瘫者除外。
7. 抗血栓预防（强推荐，A 级）
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基础预防：间歇充气加压装置（IPC）+ 踝泵运动，术前即开始；
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药物预防：低分子肝素（LMWH），术前12h或术后12h启动（出血高危者延迟），持续至术后 35 天（高危）/14 天（中低危）；
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高危人群（肥胖、既往 VTE、恶性肿瘤、长期卧床）：联合机械 + 药物预防。
8. 术前镇痛（弱推荐，B 级）
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选择性术前口服 NSAIDs（如塞来昔布）或对乙酰氨基酚，避免术前阿片类药物；慢性疼痛患者可延续基础镇痛方案，避免戒断反应。
三、术中管理（7 项，强推荐为主）
1. 麻醉方式选择（强推荐，A 级）
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首选：椎管内麻醉（腰麻 / 硬膜外） 或椎管内 + 全身麻醉联合，减少阿片类用量、术后恶心呕吐（PONV）与肺部并发症；
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备选：全身麻醉（适用于前路 / 侧路手术、肥胖、脊柱畸形严重者），联合切口局部浸润麻醉 + 神经阻滞。
2. 多模式镇痛（强推荐，A 级）
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核心：切口局部浸润麻醉（罗哌卡因 / 布比卡因）+ 椎旁神经阻滞 / 硬膜外阻滞 + NSAIDs + 对乙酰氨基酚，减少阿片类用量；
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禁忌：NSAIDs 用于肾功能不全、出血高危者需谨慎。
3. 液体管理（强推荐，A 级）
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目标：目标导向液体治疗（GDFT），维持循环稳定，避免过量 / 不足；
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短节段（1–2 节段）融合：无需过度液体复苏；多节段 / 前路手术：根据血流动力学指标（SVV/PPV）调整，晶体液为主，胶体液慎用。
4. 体温管理（强推荐，A 级）
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全程维持核心体温 **≥36℃**，采用加温毯、输液加温、手术室室温控制（22–24℃）；低体温增加出血、感染、凝血障碍风险。
5. 手术技术优化（强推荐，A 级）
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微创优先（MIS-TLIF/XLIF），减少组织损伤与出血；
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精准减压 + 融合，避免过度剥离肌肉；
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氨甲环酸（TXA）：术前 10–15min 静滴（1g）+ 术后局部应用，减少出血与输血（强推荐，A 级）。
6. 引流管管理（强推荐，A 级）
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不推荐常规留置引流管；仅用于多节段融合、出血量 > 500ml、前路手术（腹腔渗出）；
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留置者：术后24h 内拔除（引流量 < 50ml/8h），避免长期留置增加感染与活动受限风险。
7. 尿管管理（强推荐，A 级）
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短节段选择性融合（伴 / 不伴减压）：不推荐常规留置尿管；
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多节段 / 前路手术、术中预计时间长、老年 / 前列腺增生者：可留置，术后4–6h 内拔除，密切监测尿潴留（必要时间歇性导尿）。
四、术后管理（6 项，强推荐为主）
1. 多模式镇痛与阿片类节俭（强推荐，A 级）
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镇痛方式 |
推荐方案 |
备注 |
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基础镇痛 |
对乙酰氨基酚（1g q6h）+ NSAIDs（塞来昔布 200mg bid） |
肾功能不全者减量 / 停用 NSAIDs |
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区域镇痛 |
硬膜外镇痛（术后 48h 内）/ 椎旁神经阻滞（单次 / 连续） |
避免与 NSAIDs 叠加过量 |
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补救镇痛 |
弱阿片类（曲马多）→ 强阿片类（羟考酮 / 吗啡） |
按需给药，VAS<4 分即可，避免 PCA 过度使用 |
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慢性疼痛 |
联合加巴喷丁 / 普瑞巴林（弱推荐，B 级） |
减少阿片类依赖 |
2. 早期活动（强推荐，A 级）
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核心：术后 24h 内在护理 / 康复师协助下下床，坐立→站立→行走循序渐进；
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关键：佩戴腰围（必要时），避免弯腰、扭转、负重；术后 1–2 天完成日常活动（洗漱、进食、如厕）；
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禁忌：严重出血、神经功能恶化、心肺功能不稳定者除外。
3. 饮食与肠道管理（强推荐，A 级）
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术后2h可饮清流质，6h可进半流质，24h恢复普通饮食（高蛋白、高纤维、易消化）；
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术后肠梗阻预防：早期活动 + 口服缓泻剂（乳果糖）+ 避免阿片类过量；腹胀者可给予西甲硅油。
4. 抗血栓延续（强推荐，A 级）
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机械预防：IPC 持续至下床活动自如；
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药物预防：LMWH 延续至术后 35 天（高危）/14 天（中低危）；出院后口服利伐沙班 / 阿哌沙班（可选，弱推荐，B 级）。
5. 血糖与感染管理（强推荐，A 级）
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血糖控制：术后空腹 < 7.8mmol/L，随机 < 10mmol/L，避免高血糖增加感染风险；
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切口护理：无菌换药，观察红肿、渗液、发热；切口感染（<4 周）→ 清创 + 抗生素 + 保留内固定；慢性感染→ 二期翻修。
6. 出院标准与随访（强推荐，A 级）
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出院核心标准：生命体征稳定、VAS<4 分、可独立行走（或辅助行走）、饮食正常、无严重并发症、家属 / 社区护理到位；
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随访：术后 2 周（伤口 + 神经功能）、6 周（功能 + 影像学）、3/6/12 个月（融合评估 + 功能评分 ODI/JOA），长期随访至骨融合。
五、并发症防控（核心速记）
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并发症 |
防控要点 |
处理原则 |
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PONV |
术前禁食禁饮优化、椎管内麻醉、减少阿片类、5-HT3 受体拮抗剂（昂丹司琼） |
对症止吐 + 补液，避免脱水 |
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尿潴留 |
避免常规留置尿管、早期下床、热敷下腹部、间歇性导尿 |
必要时留置尿管 12–24h，避免长期留置 |
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DVT/PE |
机械 + 药物预防、早期活动、踝泵运动 |
确诊后抗凝 + 滤器（高危），避免溶栓（出血高危） |
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切口感染 |
无菌操作、血糖控制、TXA 减少出血、引流管尽早拔除 |
急性清创 + 抗生素，慢性二期翻修 |
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神经损伤 |
微创操作、轻柔牵拉、术中神经监测 |
营养神经 + 康复，必要时手术探查 |
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骨不连 |
戒烟、营养优化、规范负重、避免早期过度活动 |
延长支具固定，必要时翻修植骨 |
六、核心速记（临床速查）
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术前：宣教 + 营养 + 戒烟戒酒 + 贫血管理 + 2h 清饮 6h 禁食 + 血栓预防；
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术中：椎管内麻醉优先 + 多模式镇痛 + GDFT + 保温 + TXA + 少留导管；
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术后：24h 下床 + 多模式镇痛（阿片节俭）+ 早期进食 + 血栓延续 + 尽早拔管；
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红线：严禁长期卧床、常规留置尿管 / 引流管、单一阿片镇痛、过度液体复苏；
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目标：缩短住院时长（单节段 3–5 天）、减少并发症、提升功能恢复。