2022 ACOG 临床实践指南：绝经后骨质疏松症的管理（No.2）核心解读

一、核心筛查与诊断（强推荐，A 级证据）

1. 筛查人群与时机

• 所有≥65 岁绝经女性常规筛查（DXA）；<65 岁绝经女性按 FRAX / 临床危险因素分层筛查
• 危险因素：既往脆性骨折、父母髋部骨折史、低体重（BMI<20kg/m²）、吸烟、过量饮酒（≥3 杯 / 日）、长期糖皮质激素（≥3 个月，≥7.5mg/d 泼尼松等效）、类风湿关节炎、吸收不良、早绝经（<45 岁）、双侧卵巢切除
• 筛查间隔：正常 / 低风险每 2–3 年；高风险 / 治疗中每 1–2 年；药物假期每 2 年

2. 诊断标准（DXA T 值，髋 / 腰椎 / 股骨颈）

3. 骨折风险评估（FRAX，强推荐）

• 工具：FRAX®（含临床危险因素 + 股骨颈 BMD），预测 10 年髋部骨折≥3% 或 主要骨质疏松性骨折≥20% → 高危，启动药物治疗
• 补充：椎体骨折评估（VFA）：DXA 同步筛查无症状椎体骨折（尤其 T≤-2.0 或≥70 岁）

二、基础管理（所有患者，强推荐，A 级证据）

1. 钙 + 维生素 D（基石，不可替代）

• 元素钙：1000–1200mg / 日（膳食优先，不足补充；分次服，随餐吸收好）
• 维生素 D：800–1000 IU / 日（D₃优先；目标 25 (OH) D≥20ng/mL，高危≥30ng/mL）
• 禁忌 / 注意：高钙血症 / 高钙尿症、肾结石病史者减量并监测；CKD 3–5 期避免过量

2. 生活方式干预（强推荐，B 级证据）

• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧（快走 / 慢跑）+ 2 次抗阻 / 平衡训练（预防跌倒）；椎体骨折者避免脊柱屈曲 / 扭转
• 戒烟限酒；防跌倒：改善家居环境、视力矫正、停用致跌倒药物（苯二氮䓬等）
• 营养：足量蛋白（1.0–1.2g/kg/d），预防肌少症

三、药物治疗启动指征（强推荐，A 级证据）

1. 髋 / 腰椎 / 股骨颈 / 桡骨远端 1/3 T≤-2.5（骨质疏松）
2. 既往脆性骨折（椎体 / 髋部 / 肱骨近端 / 前臂远端，含无症状椎体骨折）
3. 骨量减少（-1.0～-2.4）+ FRAX 10 年髋部骨折≥3% 或 主要骨折≥20%

四、一线 / 二线药物选择（按骨折风险分层，强推荐，A 级证据）

1. 一线抗吸收药物（首选，高证据）

2. 合成代谢药物（极高危，强推荐，A 级证据）

• 适用：严重骨质疏松（T≤-3.0）+ 脆性骨折、双膦酸盐治疗中再骨折、不能耐受抗吸收药
• 药物：特立帕肽（PTH 1-34）、阿巴洛肽（PTHrP 类似物）
• 用法：特立帕肽 20μg 皮下 / 日；阿巴洛肽 80μg 皮下 / 日；疗程≤2 年（避免骨肉瘤风险）
• 关键：合成代谢治疗后必须续贯抗吸收药物（地诺单抗 / 双膦酸盐），维持骨密度获益

3. 其他药物（弱推荐，C 级证据）

• 雌激素 / 孕激素（MHT）：仅用于绝经早期（<60 岁 / 绝经 < 10 年）、伴血管舒缩症状 + 低骨折风险；避免长期用（乳腺癌 / 心血管风险）
• 巴多昔芬 + 结合雌激素（Duavee）：改善潮热 + 轻度升 BMD，骨折证据不足，仅用于症状 + 低骨量
• 降钙素：仅用于椎体骨折急性期疼痛（短期），骨折预防证据弱，不常规用

五、治疗监测与药物假期（循证核心）

1. 监测指标与频率

• 疗效监测：DXA（腰椎 + 髋部）每 1–2 年；椎体 VFA 每 1–2 年（尤其治疗前无骨折者）
• 安全监测：
  • 双膦酸盐：每年口腔检查（ONJ）；警惕大腿 / 腹股沟疼痛（AFF）
  • 地诺单抗：每次给药前查钙 / 肌酐；预防低钙血症（尤其 CKD / 维生素 D 缺乏）
  • 合成代谢药物：基线 / 每 3 个月查钙 / 肌酐；警惕高钙血症
   
• 治疗失败定义：治疗中发生新脆性骨折 或 BMD 持续下降（≥5%/ 年）→ 更换药物

2. 药物假期（强推荐，A 级证据）

• 适用：双膦酸盐治疗3–5 年后，低 - 中风险患者（无新骨折，BMD 稳定）
• 假期方案：
  • 阿仑膦酸钠 / 唑来膦酸：假期2 年，复查 DXA，再评估
  • 利塞膦酸钠：假期1 年
  • 地诺单抗：不建议药物假期（停药后骨密度快速下降，骨折风险反弹）
  • 合成代谢药物：无假期，疗程≤2 年后必须续贯抗吸收药
   

六、特殊人群管理（GPP + 弱推荐）

1. 糖皮质激素诱导骨质疏松（GIOP）：≥3 个月泼尼松≥7.5mg/d，无论 T 值，均启动钙 D + 一线抗吸收药（唑来膦酸 / 阿仑膦酸钠 / 地诺单抗）
2. CKD 3–5 期（非透析）：避免大剂量维生素 D；优先双膦酸盐（肾功能稳定）/ 地诺单抗（监测钙）；禁用合成代谢药物（高钙风险）
3. 既往 VTE 病史：禁用雷洛昔芬 / MHT；优先双膦酸盐 / 地诺单抗
4. 食管癌 / 胃食管反流：禁用口服双膦酸盐；选静脉唑来膦酸 / 地诺单抗

七、核心速记（临床速查）

• 筛查：≥65 岁常规 DXA；<65 岁按 FRAX 分层；VFA 同步查无症状椎体骨折
• 启动：T≤-2.5 或 脆性骨折 或 骨量减少 + FRAX 高危
• 基础：钙 1000–1200mg + 维生素 D 800–1000 IU / 日 + 运动 + 防跌倒
• 一线：双膦酸盐（口服 / 静脉）→ 地诺单抗（极高危 / 不耐受）；雷洛昔芬（椎体 + 乳腺癌高危）
• 极高危：合成代谢药物（≤2 年）→ 续贯抗吸收药
• 监测：DXA 每 1–2 年；双膦酸盐 3–5 年可假期；地诺单抗不假期
• 安全：ONJ/AFF（双膦酸盐）、低钙血症（地诺单抗）、高钙血症（合成代谢）

补充信息

• 原文获取：Obstet Gynecol 2022;139 (4):698–717，ACOG 官网 / PubMed 可下载
• 关键提示：绝经后骨质疏松管理核心是 “分层风险 + 个体化药物 + 长期监测”，钙 D 是基础，药物选择需平衡获益与风险，药物假期仅适用于双膦酸盐低 - 中风险患者