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2022 ACR/AAHKS指南：风湿性疾病患者行全髋或全膝关节置换术的围

作者：中华医学网发布时间：2026-01-23 08:53浏览：次

2022 ACR/AAHKS 风湿性疾病患者 THA/TKA 围术期抗风湿药物管理指南（核心解读）

发布信息：2022 年 6 月发表于Arthritis & Rheumatology，更新 2017 版，聚焦炎症性关节炎（RA/AS/PsA/JIA）、SLE患者择期全髋 / 全膝关节置换（THA/TKA），核心目标：平衡假体周围感染（PJI）风险与术后疾病 flare，采用 GRADE 分级（条件推荐为主，证据多为低 - 中等级）ACR。

一、核心原则与适用范围

核心原则：优先降低 PJI 风险，兼顾疾病控制；常规 DMARDs 全程不停，生物制剂 / JAK 抑制剂术前停药、术后伤口愈合重启；SLE 分 “重型 / 非重型” 差异化管理；糖皮质激素（GC）需预防肾上腺皮质功能不全（AI）。
适用人群：择期 THA/TKA 的 RA/AS/PsA/JIA、SLE 患者；排除：急诊手术、活动性感染、严重器官衰竭、无法配合随访者。
关键定义
- 重型 SLE：伴肾炎、中枢神经受累、严重血液系统 / 心肺受累等器官损害（指南附表 1）ACR。
- 伤口愈合：无红肿 / 渗液 / 发热，缝线 / 钉拆除，可负重（通常术后 10–14 天）。

二、分药物类别核心推荐（条件推荐为主，证据低 - 中）

1. 传统合成 DMARDs（csDMARDs）：全程不停（所有患者）

药物	推荐	核心要点
甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、阿普斯特	继续常规剂量至手术，术后立即重启	不增加 PJI 风险，可减少术后 flare；无需调整剂量 / 间隔
多西环素	同上	可继续，兼顾抗菌与抗炎

2. 生物制剂（bDMARDs）：术前停药，按给药周期末手术（IA/JIA；SLE 分情况）

IA/JIA（RA/AS/PsA）：所有生物制剂（含利妥昔单抗）术前停药，手术安排在下次给药时间点附近（低药物活性期），术后伤口愈合无感染则重启。

代表药物给药间隔推荐手术时间（距末次给药）

| 阿达木单抗 | 每 2 周 | 第 3 周 |

| 依那西普 | 每周 | 第 2 周 |

| 英夫利昔单抗 | 每 4/6/8 周 | 第 5/7/9 周 |

| 戈利木单抗 | 每 4 周（皮下）/8 周（静脉）| 第 5 周 / 第 9 周 |

| 利妥昔单抗 | 每 4–6 个月 | 第 7 个月（末次给药后）|

| 阿巴西普 | 每月（静脉）/ 每周（皮下）| 第 5 周 / 第 2 周 |

| 托珠单抗 | 每周（皮下）/ 每 4 周（静脉）| 第 2 周 / 第 5 周 |

| 司库奇尤单抗 / 依奇珠单抗 | 每 4 周 | 第 5 周 |

| 乌司奴单抗 | 每 12 周 | 第 13 周 |

| 古塞奇尤单抗 | 每 8 周 | 第 9 周 |

| 阿那白滞素 | 每日 | 第 2 天 |

SLE
- 非重型：贝利尤单抗（皮下每周→第 2 周；静脉每月→第 5 周）、利妥昔单抗（每 4–6 个月→第 7 个月）术前停药；吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司术前 1 周停药ACR。
- 重型：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、阿尼鲁单抗、伏环孢素全程不停；贝利尤单抗继续，利妥昔单抗安排在给药周期末（第 4–6 个月）手术ACR。

3. JAK 抑制剂（tsDMARDs）：术前至少停药 3 天（IA/JIA；SLE 同）

托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼：术前≥3 天停药（较 2017 版 7 天缩短，证据支持快速逆转免疫抑制）；术后伤口愈合无感染重启；感染史 / PJI 史可延长至 7 天。

4. 糖皮质激素（GC）：预防 AI，避免骤停

长期 GC（≥5mg 泼尼松 / 等效剂量，≥3 周）：
1. 术前：继续常规剂量，不建议术前快速减量（避免 AI/flare）。
2. 术中：静脉等效 GC 替代（如泼尼松 10mg→氢化可的松 50mg），根据手术应激调整（大手术可加倍）。
3. 术后：尽快恢复口服常规剂量，逐步 taper 至术前水平（避免骤停）；监测血糖、感染、消化道出血。
短期 GC（<3 周或 < 5mg/d）：无需特殊替代，按常规围术期管理。

三、术后重启时机与特殊情况

通用重启原则：术前停药的药物（生物制剂 / JAK 抑制剂 / SLE 非重型 csDMARDs），伤口愈合（无红肿 / 渗液 / 发热，缝线拆除）且无感染证据时重启，不晚于术后 2 周（避免 flare 失控）。
特殊情况调整
- 术后感染 / 疑似 PJI：暂停所有免疫抑制剂，抗感染治疗，感染控制后风湿科 + 骨科共同评估重启时机。
- 术后严重 flare：可短期加用 GC，不建议提前重启生物制剂 / JAK 抑制剂（增加 PJI 风险）。
- 既往 PJI / 反复感染：生物制剂 / JAK 抑制剂术前停药时间延长 1 个给药周期，术后重启延迟至术后 3–4 周（伤口完全愈合 + 感染指标正常）。
- 急诊手术：无法按周期停药时，优先手术，术后密切监测感染，尽早风湿科评估重启。

四、多学科协作与质控要点

团队：风湿科（术前评估 / 用药调整 /flare 处理）+ 骨科（手术时机 / 感染监测）+ 感染科（PJI 防控）+ 麻醉科（GC 替代）。
术前评估：疾病活动度（DAS28/CDAI/BASDAI）、感染筛查（口腔 / 皮肤 / 尿路 / 肺部）、血糖 / 血压 / 营养、既往 PJI / 感染史、药物过敏。
术后监测：体温、切口情况、ESR/CRP、关节疼痛 / 肿胀，术后 1/2/6/12 个月随访，警惕迟发性 PJI。
患者教育：术后伤口护理、感染症状识别、按时服药、避免擅自停药 / 提前重启。

五、核心速记与补充信息

1. 核心速记

csDMARDs（甲氨蝶呤 / 羟氯喹等）：全程不停。
生物制剂：术前停药，周期末手术，术后伤口愈合重启。
JAK 抑制剂：术前≥3 天停药（感染史可 7 天）。
SLE：非重型术前 1 周停吗替 / 硫唑嘌呤等，重型全程不停。
GC：长期使用者术中替代，避免骤停。

2. 补充信息

原文获取：Arthritis & Rheumatology 2022;74 (9):1464-1473（ACR 官网 / Wiley Library 可下载）。
关键更新：JAK 抑制剂术前停药从 7 天缩至 3 天；新增阿尼鲁单抗、伏环孢素等 SLE 新药；细化 SLE 重型 / 非重型分层管理。
提示：本指南仅适用于择期 THA/TKA，其他手术 / 急诊手术需个体化调整；所有推荐均为条件推荐，需结合患者疾病活动度、感染风险、手术类型共同决策。