膝关节软骨损伤修复重建指南（2021）核心解读
发布信息：中国医师协会运动医学医师分会制定，敖英芳教授牵头，2021 年发布，循证 GRADE 分级（A/B/C/D 级，强 / 弱推荐），聚焦创伤性膝关节软骨 / 骨软骨损伤的诊断、手术、保守治疗、康复与疗效评估，核心目标：规范诊疗路径、提升修复质量、降低远期骨关节炎风险。
一、核心定义与分级（强推荐，A 级）
-
核心定义
-
软骨损伤：仅累及软骨层；骨软骨损伤：累及软骨 + 软骨下骨。
-
急性期：受伤≤1 个月；慢性期：受伤 > 1 个月。
-
分级标准
-
镜下分级（ICRS）：1 级（软化 / 肿胀）→2 级（表浅缺损 < 50% 厚度）→3 级（深缺损≥50% 厚度，未达软骨下骨）→4 级（全层缺损，暴露软骨下骨）（A 级，强推荐）。
-
影像分级（ICRS 改良 MRI）：首选 MRI 平扫，金属植入物者选 CT 关节造影；MRA 为补充（A 级，强推荐）。
二、影像学与临床评估（核心必做）
|
评估项目 |
推荐方案 |
证据等级 |
核心要点 |
|
首选影像 |
MRI 平扫→MRA→CT 关节造影（金属植入物） |
A 级 |
评估缺损面积、深度、软骨下骨、合并伤（半月板 / 韧带 / 骨折） |
|
镜下分级 |
ICRS 分级 |
A 级 |
术中金标准，指导术式选择 |
|
功能评分 |
IKDC+Lysholm（常规）；KOOS-Sports（运动人群） |
C 级 |
术前基线 + 术后随访，评估症状与功能 |
|
修复影像评估 |
MOCART 2.0 评分 |
B 级 |
术后长期随访，评估修复组织质量（满分 100 分，越高越好） |
三、保守治疗（非手术）推荐（强 / 弱推荐）
1. 适用人群
-
ICRS 1–2 级、面积 < 2cm²、无症状 / 轻症状、运动需求低、保守治疗有效者；
-
急性期单纯软骨损伤（无合并骨折 / 韧带 / 半月板撕裂）。
2. 核心方案（B 级，强推荐）
-
健康教育 + 体重管理：避免深蹲、爬楼、跳跃、扭转等冲击性动作；超重者减重（BMI<25）。
-
运动疗法：非负重肌力训练（直腿抬高、臀中肌训练）、关节活动度训练、神经肌肉控制训练，循序渐进。
-
物理治疗：超声波、电疗、冲击波（慢性期），急性期冰敷（C 级，弱推荐）。
-
药物治疗：对症止痛（NSAIDs，短期）；软骨保护剂（氨基葡萄糖 / 硫酸软骨素，证据有限）；关节腔注射（玻璃酸钠 / PRP，中重度症状可选，C 级）。
3. 急性期处理（C 级，强推荐）
-
合并骨折 / 韧带 / 半月板损伤：按对应损伤原则处理；
-
单纯急性损伤：药物对症 + 冰敷 + 支具伸直位固定 + 非负重活动，避免早期负重。
四、手术指征与术式选择（核心，循证推荐）
1. 手术指征（C 级，强推荐）
-
ICRS 3–4 级、面积≥2cm²、症状明显（疼痛 / 肿胀 / 交锁 / 打软腿）；
-
保守治疗≥3 个月无效；
-
年轻患者（<50 岁）、运动需求高、骨软骨缺损（累及软骨下骨）；
-
合并关节不稳 / 半月板损伤需同期处理。
2. 术式选择（按缺损面积 / 深度分层）
|
术式 |
适用场景 |
证据等级 |
核心要点 |
|
关节镜清理术 |
ICRS 1–2 级、<2cm²、症状轻 |
C 级（弱） |
仅清除游离体 / 退变组织，不修复缺损 |
|
骨髓刺激术（微骨折 / 钻孔） |
ICRS 3–4 级、<2cm²、未达软骨下骨 |
A 级（强） |
软骨下骨钻孔，诱导骨髓干细胞形成纤维软骨；术后 CPM + 支具 |
|
自体骨软骨移植（OAT） |
骨软骨缺损、<2cm²、负重区（股骨髁 / 髌骨） |
B 级（强） |
非负重区取骨软骨柱移植，修复透明软骨；供区并发症低 |
|
异体骨软骨移植（OCA） |
骨软骨缺损、>2cm²、负重区、OAT 供区不足 |
B 级（强） |
匹配供体，避免供区损伤；免疫抑制 / 感染风险需防控 |
|
自体软骨细胞移植（ACI/MACI） |
ICRS 3–4 级、>2cm²、未达软骨下骨、年轻患者 |
B 级（弱） |
体外培养软骨细胞 + 基质回植，修复透明软骨；成本高、周期长 |
|
干细胞 / 支架治疗 |
探索性，中重度缺损、常规术式失败 |
C/D 级（弱） |
证据不足，仅知情同意后尝试 |
五、围手术期与分术式康复（强推荐）
1. 通用原则
-
早期：支具固定 + CPM + 非负重肌力训练，预防粘连与肌肉萎缩；
-
中期：逐步负重 + ROM 训练 + 平衡训练；
-
后期：肌力强化 + 专项运动训练，重返运动需严格评估。
2. 分术式康复要点
|
术式 |
康复核心 |
证据等级 |
禁忌 / 限制 |
|
骨髓刺激术 |
术后支具 + CPM，负重按部位循序渐进（股骨髁 6–8 周，髌骨 8–12 周） |
B 级（强） |
避免早期冲击性运动 |
|
ACI/MACI |
逐步负重 + ROM + 神经肌肉训练，1 年内禁 UCLA 9–10 级运动（篮球 / 足球 / 高强度跑步） |
C 级（强） |
术后 6 个月内避免深蹲、跳跃 |
|
OAT/OCA |
负重延迟（8–12 周），支具固定 6 周，避免扭转 |
C 级（强） |
供区 OAT 避免过度取骨，OCA 警惕免疫反应 |
六、疗效评估与随访（标准化）
1. 随访时序
-
术后 1 个月→3 个月→6 个月→12 个月→24 个月，之后每年 1 次至 5 年；
-
运动人群延长随访至 10 年，监测骨关节炎进展。
2. 评估内容
-
临床：VAS 疼痛、IKDC/Lysholm/KOOS-Sports 评分、关节活动度、肌力、重返运动率；
-
影像：MRI（MOCART 2.0）→X 线（评估关节间隙、骨赘）→CT（骨软骨整合）；
-
二次手术：记录修复失败、骨关节炎进展、翻修率。
七、核心质控与速记
1. 质控要点
-
先分级（ICRS）+ 评估（MRI / 功能），再分层治疗（保守 / 手术）；
-
<2cm²：骨髓刺激 / OAT；>2cm²：OCA/ACI/MACI；骨软骨缺损优先骨软骨移植；
-
康复个体化，术后 1 年内禁高强度冲击运动；
-
长期随访，警惕修复失败与继发性骨关节炎。
2. 核心速记
-
分级：ICRS 1–2 保守，3–4 手术；
-
术式：小缺损微骨折 / OAT，大缺损 OCA/ACI；
-
康复：CPM + 支具 + 渐进负重，1 年禁高强度运动；
-
评估：MOCART+IKDC/Lysholm，长期随访至 5 年。
补充信息
-
原文获取：《中华骨科杂志》/《中国运动医学杂志》、万方 / 知网 / 维普可下载；
-
核心提示：本指南仅适用于创伤性软骨损伤，退行性骨关节炎软骨损伤需参照膝骨关节炎指南；手术需结合患者年龄、运动需求、缺损部位与合并伤个体化决策。