多发性骨髓瘤骨病外科治疗专家共识（2022 版）核心解读
发布信息：2022 年发表于《中国肿瘤临床》（Vol.49, No.13），由中国抗癌协会骨肿瘤与骨转移瘤专业委员会制定，郭卫、杨毅牵头，GRADE 分级推荐，核心原则：内科系统治疗为基础，外科仅处理急性骨相关事件（SREs），以缓解症状、重建稳定、改善生存质量为核心，不追求根治。
一、核心背景与诊疗原则
-
核心定义：多发性骨髓瘤骨病（MMBD）是骨髓瘤细胞激活破骨、抑制成骨导致的溶骨破坏，引发病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、骨痛等 SREs，发生率 > 80%，好发于脊柱、骨盆、股骨、肱骨。
-
核心原则
-
基础治疗：化疗 / 靶向 / 免疫治疗 + 骨改良药物（双膦酸盐 / 地诺单抗）贯穿全程（1A 级）。
-
外科定位：挽救性 / 对症性，处理内科无法控制的 SREs，重建功能与稳定，为后续内科治疗创造条件。
-
手术目标：缓解疼痛、解除神经压迫、恢复骨连续性 / 脊柱稳定，不追求肿瘤根治，预期生存 > 3 个月方可考虑手术（1C 级）。
-
证据分级：1A（强推荐，高证据）、1B（强推荐，中证据）、1C（强推荐，低证据）；2A/B/C（推荐，对应证据等级）。
二、术前评估与手术时机 / 指征 / 禁忌
1. 术前核心评估（必做，1A/1B 级）
|
评估项目 |
核心内容 |
推荐工具 / 标准 |
|
全身评估 |
KPS 评分、脏器功能、凝血、感染、骨髓瘤分期 / 危险分层、预期生存 |
KPS≥60 分、预期生存 > 3 个月（1C 级） |
|
骨骼评估 |
骨破坏范围、病理性骨折 / 潜在骨折、脊柱稳定性、脊髓压迫 |
WBLD-CT（全身低剂量 CT，1A 级）、脊柱 MRI（1B 级）、Mirel’s 评分（长骨）、SINS 评分（脊柱稳定）、ESCC 评分（脊髓压迫） |
|
内科评估 |
全身治疗反应、高钙血症 / 贫血 / 肾衰控制、骨改良药物使用 |
血液科主导，术前 1 疗程系统治疗后再评估（1C 级） |
2. 手术指征（强推荐，1C 级）
-
四肢长骨病理性骨折或潜在骨折（Mirel’s≥9 分）；
-
脊柱病变致脊髓 / 神经根压迫，神经功能进行性加重；
-
脊柱压缩骨折 +脊柱不稳（SINS≥7 分）；
-
药物 / 放疗无法缓解的严重骨痛，伴明确溶骨破坏；
-
诊断性穿刺 / 切开活检。
3. 手术禁忌证（1C 级）
-
全身状况差、不能耐受手术；心 / 肺 / 肾 / 肝衰竭无法控制；
-
凝血功能严重障碍、严重感染未控制；
-
预期生存 < 3 个月。
4. 手术时机（1C 级）
-
急诊手术：短时间内进展性截瘫、无法外固定的长骨病理性骨折；
-
择期手术：其余情况先完成 **≥1 个疗程 ** 全身系统治疗，再评估手术必要性。
三、分部位外科治疗方案（核心推荐）
1. 四肢长骨病变（股骨 / 肱骨，1B 级）
（1）病理性骨折（已发生）
-
手术策略：病灶刮除 / 切除 + 骨水泥填充 + 内固定 / 假体置换；不推荐异体骨 / 灭活再植（生物重建失败率高）。
-
术式选择（按部位）：
|
骨折部位 |
骨质条件 |
推荐术式 |
|
股骨颈（完全 / 潜在） |
— |
骨水泥型半髋置换 |
|
转子间（完全 / 潜在） |
近端骨质良好 |
髓内钉 / 钛板螺钉 |
|
转子间（完全 / 潜在） |
近端骨质差 |
骨水泥型股骨上端假体 |
|
转子下（完全 / 潜在） |
近端骨质良好 |
头端髓内钉 / 钛板螺钉 |
|
转子下（完全 / 潜在） |
近端骨质差 |
骨水泥型股骨上端假体 / 头端髓内钉 |
-
肱骨近端 / 肱骨干：骨折 + 骨破坏→髓内钉 / 钢板 + 骨水泥；假体置换用于广泛破坏。
（2）潜在病理性骨折（Mirel’s≥9 分，1C 级）
-
预防性内固定 + 骨水泥填充；刮除 + 局部灭活（微波 / 射频）扩大边界；术后根据全身治疗反应决定是否局部放疗。
2. 脊柱病变（1B/2C 级）
（1）核心评分工具
-
SINS 评分：判断脊柱稳定性（0-18 分），≥7 分提示不稳，需外科干预；
-
ESCC 评分：判断脊髓压迫程度（0-3 级），≥2 级提示需减压；
-
NOMS 流程图：整合神经功能、肿瘤分型、全身状况、脊柱稳定，指导治疗决策。
（2）术式选择
|
临床情况 |
推荐术式 |
推荐等级 |
|
椎体压缩骨折 + 剧烈疼痛（椎体高度丢失 > 1/3，SINS 7-12 分，后壁完整） |
PKP（优先）/PVP |
PKP 优于 PVP（1A 级，降低骨水泥渗漏）；PVP/PKP（2C 级） |
|
脊柱不稳 + 神经压迫（ESCC≥2 级，SINS≥13 分） |
后路减压 + 内固定 + 骨水泥；前后路联合（严重不稳 / 前方压迫） |
1B 级 |
|
椎体后壁不完整、伴硬膜外肿瘤浸润 |
慎行 PVP/PKP，优先开放减压固定 |
2C 级 |
3. 骨盆 / 骶骨病变（1C 级）
-
骨盆：髋臼周围破坏 / 潜在骨折→骨水泥填充 + 钢板 / 螺钉固定；广泛破坏→肿瘤型假体置换；
-
骶骨：孤立病灶 + 神经压迫→刮除 + 骨水泥 + 内固定；多发 / 广泛破坏→姑息减压 + 固定，避免大范围切除。
四、围手术期管理（强推荐，1C 级）
-
内科协同：术前血液科评估，控制高钙血症、贫血、肾衰、感染；术后尽快重启全身治疗（伤口稳定后，通常 2-4 周）。
-
骨改良药物：术前 / 术后持续使用（双膦酸盐 / 地诺单抗），降低再发 SREs 风险；唑来膦酸需评估肾功能（eGFR≥35ml/min）。
-
并发症防控
-
感染：术前纠正贫血 / 低蛋白，术中无菌操作，术后抗生素预防；
-
出血 / 凝血：术前纠正凝血障碍，术中控制性降压，术后抗凝（无禁忌时）；
-
骨水泥反应：PKP/PVP 中监测生命体征，避免单次大量注入；
-
神经损伤：术中神经电生理监测，避免过度牵拉。
-
疼痛管理：多模式镇痛（阿片类 + 非甾体 + 神经阻滞），早期康复训练。
五、术后随访与综合治疗（1A 级）
-
随访时序：术后 1 个月→3 个月→6 个月→1 年，之后每 6 个月复查；
-
随访内容：
-
影像：WBLD-CT（全身）、局部 X 线 / CT（内固定 / 骨愈合）、脊柱 MRI（神经压迫）；
-
实验室：血常规、肝肾功、血钙、M 蛋白 / 游离轻链（骨髓瘤评估）；
-
功能：疼痛评分（VAS/NRS）、肢体功能、脊柱稳定性、神经功能。
-
综合治疗：
-
放疗：术后残留病灶、局部复发、无法手术的骨痛（剂量 30-40Gy/10-15f）；
-
内科：持续靶向 / 化疗 / 免疫治疗 + 骨改良药物，直至疾病进展；
-
康复：早期功能训练，防跌倒、防废用性骨质疏松。
六、关键质控与核心速记
1. 质控要点
-
必做 WBLD-CT + 脊柱 MRI 评估骨破坏与神经压迫；
-
严格把握手术指征，优先内科治疗，外科仅处理 SREs；
-
内固定 / 假体优先选择骨水泥强化，避免生物重建；
-
多学科协作（骨科 + 血液科 + 影像科 + 放疗科 + 康复科）。
2. 核心速记
-
基础：内科 + 骨改良药物贯穿全程；
-
指征：骨折 / 不稳 / 神经压迫 / 难治性骨痛；
-
术式：骨水泥 + 内固定 / 假体，慎生物重建；
-
时机：急诊截瘫 / 骨折立即手术，其余先内科再评估；
-
目标：缓解症状、重建稳定、改善生存质量。
补充信息
-
原文获取：《中国肿瘤临床》2022 年第 13 期，万方 / 知网 / 维普可下载；
-
核心提示：MMBD 外科治疗是姑息性、挽救性手段，必须与血液科紧密协作，避免过度手术；预期生存是手术决策的核心前提。