腰痛伴 / 不伴根性症状初诊患者影像学检查临床适用性评价指南（2022 年版）核心解读

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一、核心定义与适用范围

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二、分场景核心推荐（证据强度 + 适用性）

2.1 急性 / 亚急性腰痛，不伴根性症状（无危险因素）

• 核心结论：影像学非必需（A,A），70% 为肌肉 / 韧带 / 退变，影像异常多为增龄性改变，无症状人群 29%~43% 有椎间盘突出，不改善临床结局。
• 可选检查（按需）：
  • 腰椎 X 线平片（含过伸过屈位）：评估稳定性、骨折（A）
  • 腰椎 MRI 平扫：仅患者强烈要求或医生评估需排除隐匿病变（B）
  • 腰椎 CT：不常规，MRI 禁忌时备选（C）
   
• 禁忌 / 不推荐：增强 MRI、椎间盘造影（证据不足 / 有创）

2.2 慢性腰痛，不伴根性症状（无危险因素）

• 核心结论：影像获益有限，MRI 可发现峡部裂、Modic 1 型等疼痛相关征象（A），但异常与症状匹配度差（A）。
• 推荐检查：
  • 首选：腰椎 MRI 平扫（A）
  • 备选：腰椎 CT 平扫（评估骨质 / 椎管狭窄，B）、腰椎 X 线平片（C）
   
• 特殊：椎间盘 CT 造影仅用于疑似椎间盘源性疼痛（D）

2.3 腰痛，不伴根性症状（有危险因素）

• 核心结论：必须影像，明确危险因素相关病变（骨折 / 肿瘤 / 感染）。
   
  | 危险因素 | 首选检查 | 备选检查 | 证据强度 |
   
  |:--- |:--- |:--- |:--- |
   
  | 骨质疏松 / 骨折 | 腰椎 X 线平片 | CT（矢状重建）、MRI（骨髓水肿）|A|
   
  | 肿瘤 / 转移 | 腰椎 MRI 平扫 ± 增强 | CT（骨质破坏）、骨扫描（全身评估）|A/C|
   
  | 感染（椎体炎 / 硬膜外脓肿）| 腰椎 MRI 平扫 | CT（骨质）、X 线（晚期改变）|A|

2.4 腰痛，伴根性症状（无危险因素）

• 核心结论：必须影像，明确神经根受压原因（椎间盘突出为主），首选腰椎 MRI 平扫（A）。
• 检查选择：
  • 腰椎 MRI 平扫（首选）：椎间盘突出敏感度 75%、特异度 77%，横断 T2WI 判断神经根受压准确度 81.8%（B）
  • 腰椎 CT 平扫（备选）：椎间盘突出敏感度 77.4%、特异度 73.7%，评估钙化 / 骨质（A）
  • 增强 MRI：鉴别椎管内致压物来源（D，必要时）
   
• 不推荐：X 线（无法显示椎间盘 / 神经根）、椎间盘造影（有创，初诊禁用）

2.5 腰痛，伴根性症状（有危险因素）

• 核心结论：必须影像，明确神经受压 + 危险因素病变，首选腰椎 MRI 平扫 ± 增强（A）。
• 关键要点：
  • MRI 平扫：神经压迫敏感度 93%、特异度 98%（A）
  • MRI + 增强：鉴别炎症 / 肿瘤 / 术后改变（A）
  • CT 平扫：评估骨质狭窄 / 钙化（B）
  • DTI：定量评估神经根损伤（D，研究阶段）
   

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三、关键临床落地要点（速记）

1. 初诊筛查流程：先查体 + 红征评估→无红征急性 / 亚急性腰痛→不常规影像，保守治疗 4~6 周无效再评估；伴根性 / 有红征→直接 MRI。
2. 检查优先级：
   • 伴根性 / 肿瘤 / 感染 / 骨折：MRI 平扫 > CT > X 线
   • 无红征急性腰痛：X 线（按需）> MRI（可选）> CT（不常规）
    
3. 剂量与安全：CT 辐射剂量高（≈2.3 年背景辐射），优先 MRI；糖尿病 / 肾功能不全者增强 MRI 需谨慎（钆剂）。
4. 避免过度检查：无症状退变≠疼痛原因，不盲目做增强 / 造影 / PET-CT。

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四、证据分级与补充说明

• GRADE 分级：A（高质量 RCT / 系统评价）→B（中等质量）→C（低质量）→D（极低质量 / 专家共识）
• 适用性标识：绿灯（推荐）、黄灯（可选）、红灯（不推荐）
• 原文获取：骨科在线（https://www.orthonline.com.cn/node/138716）、相关核心期刊
• 核心提示：初诊腰痛影像决策核心是 “红征 + 根性症状”，而非单纯疼痛时长；MRI 是软组织 / 神经评估金标准，CT 仅用于骨质与 MRI 禁忌场景。

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五、临床路径速查卡（可直接执行）