2022 AAHKS/ASRA/AAOS 氯胺酮在全关节置换术（TJA）临床实践指南（核心解读）

一、核心推荐（按问题 + 证据强度，AAOS 分级）

二、关键临床落地要点（可直接执行）

1. 用药方案（常规推荐）

• 给药途径：静脉（IV）（证据最充分，肌注 / 口服 / 硬膜外证据不足）
• 剂量：单次低剂量（临床常用：0.25–0.5mg/kg 诱导前 / 切皮前；或 10–20mg 单次 bolus，无统一最优剂量）
• 频次：单次给药（重复给药证据不足，且可能增加谵妄 / 精神症状风险）
• 联合方案：必须整合多模式镇痛（对乙酰氨基酚 + NSAIDs，无禁忌）+ 局部浸润 / 神经阻滞（如 PAI/FICB），进一步减阿片与 PONVAAHKS

2. 安全边界与监测

• 常规患者：单次 0.25–0.5mg/kg IV，无需额外特殊监测（常规生命体征即可）
• 高风险人群（慎用 / 避免）：
  • 老年（≥65–70 岁）、术前认知障碍、谵妄史、精神疾病史：优先避免或减半剂量，术后密切监测精神状态
  • 高血压 / 冠心病：警惕血压升高、心率加快，必要时术中降压调控
  • 青光眼、颅内压升高：相对禁忌（氯胺酮可升高眼压 / ICP）
  • 严重肝肾功能不全：减量并延长监测
   
• 不良反应处理：
  • 谵妄 / 幻觉：苯二氮䓬类（如咪达唑仑）对症，避免重复用氯胺酮
  • 血压升高：短效降压药（如艾司洛尔、尼卡地平）
  • 唾液分泌增多：抗胆碱药（如格隆溴铵）按需使用
   

3. 证据局限性与未来方向

• 仅聚焦术中静脉单次低剂量氯胺酮，其他途径 / 剂量 / 频次证据不足
• 缺乏老年、认知障碍、糖尿病、肥胖、门诊 TJA 等亚组的高质量 RCT
• 长期结局（假体存活、慢性疼痛、PJI）数据匮乏
• 未评估氯胺酮与其他镇痛方案（如地塞米松、PAI）的联合优化

三、临床路径建议（速记）

1. 常规 TJA（无禁忌）：麻醉诱导前 / 切皮前单次静脉氯胺酮 0.25–0.5mg/kg + 多模式镇痛 + PAI/FICB
2. 老年 / 谵妄高风险：优先避免；若必须使用，减半剂量（0.125–0.25mg/kg），术后专人监测精神状态≥24h
3. 禁忌 / 慎用（青光眼、ICP 升高、未控高血压、精神疾病史）：禁用，改用其他 PONV / 镇痛方案（如地塞米松、5-HT3 受体拮抗剂、PAI）
4. 记录与随访：统一记录剂量、给药时间、疼痛评分、阿片用量、精神症状、血压、并发症，优化个体化方案

四、补充信息

• 原文获取：AAHKS 官网 PDF、Journal of Arthroplasty 2022;37(9):1688–1690（PMID:35970569）
• 推荐强度说明：强推荐：证据一致支持；中等：证据支持但有局限性；有限：证据薄弱，仅个体化选用
• 核心提示：优先单次低剂量静脉给药、老年 / 谵妄高风险慎用、必须联合多模式镇痛