2022 AAOS/METRC 肌肉骨骼四肢 / 骨盆手术疼痛缓解指南（核心概要）

一、指南基本信息

• 发布机构：美国骨科医师学会（AAOS）+ 大型肢体创伤与康复联盟（METRC），2021 年 7 月发布（2022 年广泛落地），基于系统评价 + GRADE 分级，含 29 条循证推荐，核心目标：优化疼痛控制、改善功能、减少阿片类药物暴露AAOS
• 适用人群：四肢 / 骨盆肌肉骨骼手术（含关节置换、创伤、矫形等）成人患者，排除儿童 / 青少年、脊柱手术、感染 / 肿瘤等特殊病例
• 核心原则：多模式镇痛（药物 + 物理 + 认知）为基石，个体化、阶梯化、最小化阿片使用

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二、药物镇痛（核心推荐，按证据强度）

1. 基础非阿片类（强 / 中等推荐）

2. 辅助镇痛（强 / 中等推荐）

3. 阿片类药物（弱推荐，谨慎使用）

• 核心建议：仅作为多模式镇痛的补充，短期、低剂量、个体化滴定，避免长期 / 大剂量使用
• 关键要点：
  • 优先口服短效阿片（如羟考酮、氢可酮），避免静脉持续输注
  • 术后 24–48h 逐步减量，尽早过渡到非阿片方案
  • 高危人群（老年、呼吸疾病、睡眠呼吸暂停、肝肾功能不全）减量 + 密切监测
  • 不推荐常规使用长效阿片作为术后基础镇痛
   

4. 其他药物（不推荐 / 证据不足）

• 口服肌肉松弛剂：与安慰剂无显著差异，不常规推荐
• 抗抑郁药（如阿米替林、度洛西汀）：证据不足，不常规推荐
• 糖皮质激素：仅用于特定炎症 / 水肿，不常规镇痛

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三、物理镇痛（中等 / 弱推荐，多模式联合）

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四、认知与行为干预（弱推荐，高价值补充）

• 核心推荐：术前疼痛教育 + 认知行为疗法（CBT）+ 放松训练，联合药物 / 物理镇痛
• 关键要点：
  • 术前告知疼痛预期、镇痛方案、康复目标，减少焦虑与疼痛放大
  • 术后 CBT / 正念 / 深呼吸训练，改善疼痛耐受、减少阿片依赖
  • 患者自我管理（疼痛日记、活动记录），提升依从性与康复效果
   
• 证据：虽证据等级不高，但可显著改善患者满意度、减少慢性疼痛发生率，尤其高焦虑 / 高疼痛风险患者

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五、围手术期关键流程与特殊人群建议

1. 阶梯化镇痛流程（核心路径）

1. 术前：疼痛评估 + 基础用药（对乙酰氨基酚 ±COX-2）+ 疼痛教育
2. 术中：局部浸润 / 区域阻滞 + 亚麻醉剂量氯胺酮（按需）
3. 术后早期（0–48h）：多模式（对乙酰氨基酚 + COX-2 + 局部 / 区域阻滞）+ 短效阿片（按需滴定）+ 冷疗 + 早期活动
4. 术后中期（3–7d）：逐步减阿片，过渡到非阿片 + 物理治疗 + 认知干预
5. 术后长期（>7d）：功能锻炼为主，慢性疼痛高风险者延续认知 / 辅助镇痛

2. 特殊人群管理

• 老年患者：优先非阿片 + 区域阻滞，阿片减量 50%，密切监测呼吸 / 意识
• 肝肾功能不全：避免 NSAIDs / 氯胺酮（肾衰），对乙酰氨基酚减量，慎用阿片
• 阿片依赖 / 慢性疼痛患者：术前优化基础镇痛，围手术期增加区域阻滞 + 氯胺酮，避免突然停药
• 肥胖 / 睡眠呼吸暂停：优先非阿片 + 区域阻滞，阿片减量 + 夜间监测

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六、指南核心要点与临床实践提示

1. 多模式镇痛是金标准：对乙酰氨基酚 + COX-2 + 局部 / 区域阻滞为基础，按需加用氯胺酮 / 普瑞巴林，阿片仅作补充
2. 区域阻滞优先：肩置换首选连续区域阻滞；髋 / 膝置换局部浸润 / 单次阻滞即可，连续阻滞按需选用
3. 阿片最小化：短期、低剂量、短效，尽早停药，避免长期依赖与慢性疼痛
4. 物理 + 认知不可缺：冷疗 + 早期活动 + 术前教育，显著改善预后，减少慢性疼痛
5. 个体化决策：结合手术类型、患者年龄、合并症、疼痛风险，制定个性化方案