“肺癌诊疗一体化模式” 浙江省专家共识（2022，杭州）核心要点

一、核心定义与建设目标

1. 核心定义

• 肺癌诊疗一体化（iLCC）：打破院内专科壁垒（横向），联动省 - 市 - 县 - 基层分级诊疗网络（纵向），融合多学科团队（MDT）、信息化 / 大数据、全程管理，实现精准诊断、个体化治疗、连续康复、慢病化管理的闭环模式。
• 核心目标：提升早诊率、规范诊疗率、5 年生存率，改善患者生活质量，降低医疗成本，推动肺癌防控同质化。

2. 建设原则

1. 患者中心：全周期、个体化、人文关怀；
2. MDT 核心：胸外科、呼吸内科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科、介入科、康复科、心理科、营养科等固定团队；
3. 全程管理：从高危筛查到终末期姑息，覆盖诊疗全链条；
4. 分级协同：省级中心牵头，地市 / 区县承接，基层随访，双向转诊；
5. 数字赋能：建立肺癌大数据平台、电子病历、随访系统、远程 MDT。

二、一体化模式架构（横向 + 纵向）

（一）横向架构（院内一体化）

（二）纵向架构（分级诊疗一体化）

1. 省级中心：牵头制定标准、开展 MDT、疑难病例会诊、技术培训、大数据平台建设；
2. 地市 / 区县医院：承接常规诊疗、术后管理、局部放疗 / 化疗、靶向 / 免疫治疗；
3. 基层医疗机构：高危筛查、随访监测、康复指导、双向转诊对接；
4. 关键机制：远程 MDT、电子转诊、检验 / 影像结果互认、同质化培训、医保联动。

三、全流程核心规范（按阶段）

1. 预防与高危筛查（一级预防 + 二级预防）

• 高危人群界定（共识推荐）：
  • 年龄≥40 岁，且符合以下任一：吸烟≥20 包 / 年（含戒烟 < 15 年）、被动吸烟≥20 年、职业暴露（石棉 / 氡 / 砷等）、肺癌家族史、慢性阻塞性肺疾病 / 肺纤维化 / 肺结核病史；
   
• 筛查方案：
  • 首选：低剂量螺旋 CT（LDCT），每年 1 次；
  • 肺结节管理：按大小 / 密度 / 形态分层（实性 / 部分实性 / 磨玻璃），MDT 评估，避免过度诊疗；
  • 禁忌：妊娠、严重心肺功能不全、无法配合屏气者。
   

2. 精准诊断（一体化核心环节）

• 病理诊断：优先组织病理（穿刺 / 内镜 / 手术标本），免疫组化分型（腺癌 / 鳞癌 / 小细胞肺癌等）；
• 分子检测：
  • 非小细胞肺癌（NSCLC）：必检 EGFR、ALK、ROS1，推荐检测 KRAS、BRAF、NTRK、MET、RET、HER2 等；
  • 检测时机：初诊晚期 / 复发患者，靶向治疗耐药后；
  • 检测平台：NGS（多基因）/PCR（单基因），优先组织标本，无效时用液体活检（cfDNA）；
   
• 分期评估：采用AJCC 8th TNM 分期，常规增强 CT，必要时 PET-CT、脑 MRI、骨扫描。

3. MDT 诊疗决策与治疗规范（按分期）

（1）早期肺癌（Ⅰ-Ⅱ 期）

• 首选：手术切除（肺叶 / 段切除 + 淋巴结清扫），微创优先；
• 不能手术：立体定向放疗（SBRT/SABR），疗效接近手术；
• 辅助治疗：Ⅱ 期及以上高危患者，术后辅助化疗 / 靶向（EGFR 突变）/ 免疫（PD-L1 高表达），MDT 制定方案。

（2）局部晚期肺癌（Ⅲ 期）

• 可切除：新辅助化疗 / 化免 + 手术 + 辅助治疗；
• 不可切除：同步放化疗（标准方案），序贯放化疗备选；
• 巩固治疗：同步放化疗后，PD-L1 抑制剂巩固（如度伐利尤单抗），显著延长 PFS/OS；
• 关键：MDT 评估可切除性，避免过度放疗 / 手术。

（3）晚期 / 转移性肺癌（Ⅳ 期）

• 驱动基因阳性 NSCLC：
  • 优先靶向治疗（EGFR-TKI、ALK-TKI 等），一线 / 二线 / 后线按指南分层，耐药后再次基因检测；
   
• 驱动基因阴性 NSCLC：
  • 优先免疫 ± 化疗（PD-L1 高表达：免疫单药；低表达：免疫 + 化疗）；
  • 鳞癌：化疗 ± 免疫 / 抗血管生成；
  • 寡转移：局部治疗（SBRT / 手术）+ 全身治疗；
   
• 小细胞肺癌（SCLC）：
  • 局限期：同步放化疗 + 预防性脑照射（PCI）；
  • 广泛期：化疗 ± 免疫，二线拓扑替康 / 鲁比卡丁，PCI 酌情；
   
• 姑息治疗：全程融入，控制症状（疼痛、呼吸困难、恶心呕吐），营养支持，心理干预。

4. 康复与全程随访（一体化闭环）

• 康复内容：呼吸功能训练、疼痛管理、营养支持、心理疏导、戒烟干预、并发症防治（肺炎、血栓、胸水等）；
• 随访计划（共识推荐）：

  分期	随访频率	检查项目
  Ⅰ-Ⅱ 期	前 2 年每 3 个月，3-5 年每 6 个月，5 年后每年	胸部 CT、肿瘤标志物、血常规、肝肾功能
  Ⅲ-Ⅳ 期	每 2-3 个月，稳定后每 3-6 个月	胸部 CT± 腹部 CT、脑 MRI、骨扫描（按需）、肿瘤标志物

   
• 院外管理：建立专病随访群、电话 / 微信随访、基层医疗机构对接，及时处理不良反应与复发。

四、关键支撑体系（共识重点）

1. MDT 团队建设

• 固定成员：胸外科、呼吸内科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科、介入科、康复科、心理科、营养科、护理；
• 运行机制：固定时间（如每周二下午）、固定地点、固定流程，病例提前提交，讨论后出具书面方案，纳入病历；
• 培训考核：定期开展 MDT 培训、病例分享、质控考核，提升同质化水平。

2. 信息化与大数据平台

• 核心功能：患者档案管理、筛查数据录入、MDT 会诊记录、治疗方案追踪、随访提醒、疗效评估、质量控制；
• 互联互通：省 - 市 - 县 - 基层数据共享，检验 / 影像结果互认，远程 MDT 支持。

3. 质量控制与同质化管理

• 质控指标：早诊率、MDT 讨论率、规范治疗率、不良反应发生率、5 年生存率、患者满意度；
• 改进机制：定期数据分析，发现问题，优化流程，开展多中心研究，更新共识。

4. 特殊人群管理

• 老年患者（≥70 岁）：评估 PS 评分、合并症，优先微创 / 靶向 / 免疫，减少化疗剂量，加强支持治疗；
• 驱动基因阴性 / 难治性患者：MDT 制定联合方案（免疫 + 化疗 + 抗血管生成），鼓励临床研究；
• 终末期患者：姑息治疗 + 安宁疗护，关注生活质量，家属支持。

五、临床实践关键抓手

1. 筛查前置：高危人群 LDCT 筛查全覆盖，肺结节 MDT 门诊常态化，提升早诊率；
2. MDT 必行：新发病例、疑难病例、Ⅲ-Ⅳ 期病例必须 MDT 讨论，避免单学科决策偏差；
3. 精准分型：病理 + 分子检测同步，驱动基因检测全覆盖晚期 NSCLC，指导靶向 / 免疫治疗；
4. 全程闭环：从筛查到康复，建立专病档案，随访不中断，实现慢病化管理；
5. 分级协同：省级中心牵头，基层承接随访，双向转诊，提升区域同质化水平；
6. 数字赋能：依托大数据平台，实现诊疗数据可追溯、可分析、可改进。

六、补充说明

• 本共识为临床实践参考，需结合患者病情、药物可及性、医保政策个体化决策；
• 全文可查阅《肿瘤学杂志》2023 年第 29 卷第 5 期，或浙江省抗癌协会官网；
• 鼓励开展多中心临床研究，探索新的筛查、治疗、康复方案，持续优化一体化模式；
• 浙江医院为全省首家 “肺癌诊疗一体化中心（iLCC）” 省级示范单位，提供技术支持与培训。