骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识

一、核心定义与风险特征

• VTE 范畴：含深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE），是骨科大手术围手术期致死性并发症之一，髋关节置换术后 VTE 发生率最高，膝关节置换次之，脊柱 / 骨盆大手术风险亦显著升高。
• 风险分层工具：首选 Caprini 评估表，总分≥6 分为极高危，3-5 分为高危，0-2 分为低危；创伤患者可联用 RAPT 评分，Wells 评分用于疑似 PE 快速判断。
• 出血风险评估：采用 ISTH-BAT 量表，≥3 分提示高出血风险，需谨慎选择抗凝方案。

二、围手术期 VTE 筛查与诊断流程

1. 筛查时机与人群
   • 筛查节点：门诊初诊、入院 24h 内、术前 1d、术后 3d、出院前，重点覆盖老年 / 创伤 / 恶性肿瘤 / 肥胖 / 既往 VTE 史患者。
   • 快速筛查（必做）：D - 二聚体 + 下肢静脉彩色多普勒超声，D - 二聚体＞500ng/mL 且超声阳性提示 DVT；疑似 PE 行 CT 肺动脉造影（CTPA）。
    
2. 分层诊断路径

   临床场景	核心检查	诊断标准	处理原则
   术前 DVT 筛查	静脉超声	管腔不可压缩、血流信号缺失	抗凝治疗后择期手术，严禁盲目急诊手术
   术后疑似 DVT	D - 二聚体 + 超声	D - 二聚体升高 + 超声阳性	立即启动抗凝，根据血栓位置调整方案
   疑似 PE	CTPA	肺动脉充盈缺损	紧急抗凝，必要时溶栓 / 介入治疗
   小腿静脉血栓	超声	孤立性小腿肌间静脉血栓	评估出血风险后决定抗凝时长

    

三、围手术期多模式预防策略（分阶段）

（一）术前预防（核心：风险控制 + 基础干预）

1. 基础预防：术前戒烟戒酒，控制血糖 / 血脂，避免下肢静脉受压，鼓励踝泵运动。
2. 机械预防：高风险患者术前即可穿戴梯度压力弹力袜（GCS，膝长型，15-30mmHg），或使用间歇充气加压装置（IPC），直至下床活动。
3. 药物预防禁忌：术前不常规药物预防，仅用于极高危且无出血风险者，需在术前 24h 内启动。

（二）术中预防（核心：减少创伤 + 促进回流）

1. 精准操作缩短手术时间，避免静脉损伤，维持核心体温≥36℃，减少应激反应。
2. 术中持续使用 IPC，避免下肢静脉淤血，减少输血相关凝血功能紊乱。
3. 限制性输液，避免组织水肿影响静脉回流。

（三）术后预防（核心：药物 + 机械 + 早期活动联合）

四、VTE 确诊后的治疗原则

1. 急性期抗凝
   • DVT/PE：首选 LMWH 或 DOACs，足量足疗程，DVT 疗程 3-6 个月，PE 疗程 6-12 个月。
   • 孤立性小腿肌间静脉血栓：出血风险低者抗凝 4-6 周，高风险者密切观察，避免过度抗凝。
    
2. 溶栓 / 介入指征：大面积 PE 伴血流动力学不稳定、下肢近端 DVT 伴肢体缺血，在抗凝基础上尽早溶栓 / 取栓。
3. 出血并发症处理：立即停用抗凝药，输注凝血因子 / 血小板，必要时使用止血药物，严重者外科干预。

五、特殊场景处理要点

六、多学科协作与质量控制

1. 核心团队：骨科 + 血管外科 + 麻醉科 + ICU，共同制定抗凝方案，动态评估出血 / 血栓风险。
2. 监测指标：凝血功能（PT/APTT/INR）、D - 二聚体、血红蛋白、下肢肿胀程度，术后 3d/1 周 / 2 周定期评估。
3. 推荐等级：含 5 项 1A 级（高证据）、12 项 1B 级（中等证据）、10 项 2B 级（低证据），强调个体化与多学科协作。

七、关键执行要点

1. 所有骨科大手术患者入院 24h 内完成 Caprini+ISTH-BAT 双评估，高风险者 24h 内启动预防。
2. 术后优先联合机械 + 药物预防，出血风险高者以机械预防为主。
3. 髋置换术后抗凝延长至 35d，膝置换 10-14d，不可随意缩短疗程。
4. 出院时为患者提供抗凝用药指导，明确随访时间与停药指征。