2022 ESSKA共识：成人前交叉韧带翻修（第Ⅰ部分）—诊断和术前计

一、核心诊断框架（病因 + 症状 + 体征 + 影像）

1. 病因筛查（失败根源，决定手术策略）
   • 机械因素：隧道位置不良、移植物选择 / 固定错误、合并韧带 / 半月板损伤未处理、后胫骨斜率过大（＞12°）。
   • 生物因素：移植物再断裂、滑膜炎、骨不愈合、感染、免疫反应。
   • 患者因素：年龄、活动量、激素使用、未遵康复计划、再次外伤（占失败 24%-32%）。
    
2. 症状与体征（区分不稳与松弛）
   • 功能不稳：反复 “打软腿”，是翻修核心指征；客观松弛：Lachman / 轴移试验阳性，需与健侧对比。
   • 关键查体：Lachman 试验（最敏感，屈膝 30° 前拉胫骨，前移＞3mm 提示松弛）、轴移试验（评估旋转不稳，分级 0-3 级，2-3 级需联合外侧稳定术）、前抽屉试验（屈膝 90°，辅助判断前向松弛）。
    
3. 影像学阶梯评估
   • X 线：双髋正位 + 侧位，评估胫骨斜率、骨隧道位置 / 扩大、假体松动、OA 程度。
   • MRI（核心）：明确移植物完整性（连续性中断、信号异常）、骨髓水肿、半月板损伤（根部撕裂 / 外突需优先处理）、软骨损伤（Outerbridge 分级≥3 级影响预后）。
   • CT：评估骨隧道形态、骨量、骨折愈合情况，为隧道调整 / 植骨提供依据。
    
4. 鉴别诊断：排除半月板卡压、滑膜炎、髌股关节疼痛综合征等非 ACL 源性不稳。

二、分期与分型（指导术前决策）

三、术前计划核心模块（6 大关键步骤）

1. 移植物选择策略

   移植物类型	适用场景	优势	风险
   自体腘绳肌腱	初次翻修、骨量充足	无排斥，愈合好	供区疼痛
   骨 - 髌腱 - 骨	年轻高需求、隧道扩大需骨填充	力学强度高	髌前痛、跪地不适
   股四头肌腱	多次翻修、腘绳 / 髌腱取材受限	取材方便，强度高	股四头肌力量减弱
   人工韧带	高龄 / 活动量低、多次翻修骨量不足	手术快，早期稳定	远期磨损、感染风险

    
2. 骨隧道评估与处理
   • 隧道扩大：＜2mm 可直接重建；2-4mm 需自体骨 / 异体骨植骨；＞4mm 考虑偏移或新建隧道。
   • 位置不良：股骨隧道偏前 / 后、胫骨隧道偏内 / 外，需重新定位，避免二次失败。
    
3. 合并损伤处理优先级
   • 半月板损伤：根部撕裂 / 外突优先修复，无法修复时尽量保留＞50% 半月板组织。
   • 韧带合并伤：内侧副韧带损伤需先修复，外侧不稳定联合 LET/ALL，多韧带不稳需分期修复。
   • 软骨损伤：Outerbridge 1-2 级保守，3-4 级考虑微骨折 / 软骨移植。
    
4. 胫骨斜率优化：后胫骨斜率＞12° 时，需行胫骨截骨降低斜率，减少前向松弛风险。
5. 患者心理与康复准备：评估运动需求与心理状态，术前康复强化股四头肌，降低术后并发症。
6. 手术风险分层：高风险（骨量不足、多韧带不稳、OA 进展）需多学科协作，制定备用方案。

四、执行要点与质量控制

1. 术前必须完成 “病史 + 查体 + 影像 + 移植物评估” 四维检查，缺一不可。
2. 骨隧道评估优先用 CT，移植物完整性优先用 MRI，胫骨斜率测量用侧位 X 线。
3. 松弛分级 2-3 级时，翻修需联合外侧稳定术，降低再失败率。
4. 高风险病例（如骨缺损、多次翻修）需术前植骨 / 预制隧道，确保力学稳定。

五、推荐等级与证据水平

• 6 项 B 级推荐（科学推测），12 项 C/D 级（低证据 / 专家意见），无 A 级推荐，强调个体化决策与多学科协作。