2023 ACP《成人原发性骨质疏松症或低骨量药物治疗预防骨折指南》以 “分层用药、风险导向、成本 - 效益优先” 为核心，给出 5 条关键推荐与药物选择路径，以下为结构化要点与临床决策方案。
一、核心推荐与证据分级
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人群 |
推荐意见 |
证据分级 |
确定性 |
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绝经后女性原发性骨质疏松 |
双膦酸盐为初始治疗（强烈推荐） |
强 |
高 |
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男性原发性骨质疏松 |
双膦酸盐为初始治疗（有条件推荐） |
有条件 |
低 |
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双膦酸盐禁忌 / 不耐受（男 / 女） |
地舒单抗（RANKL 抑制剂）为二线（有条件推荐） |
有条件 |
中（女）/ 低（男） |
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女性极高骨折风险 |
罗莫佐单抗 / 特立帕肽→双膦酸盐序贯（有条件推荐） |
有条件 |
中（罗莫佐单抗）/ 低（特立帕肽） |
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65 岁以上低骨量女性 |
双膦酸盐启动个体化评估（有条件推荐） |
有条件 |
低 |
二、药物分层与使用要点
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一线：双膦酸盐（优先选择）
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代表药物：阿仑膦酸钠（每周 70mg 口服）、唑来膦酸（每年 5mg 静脉）。
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核心获益：降低椎体骨折风险 50% - 70%，非椎体 / 髋部风险 30% - 40%，成本效益最优。
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疗程：口服 3-5 年、静脉 3 年评估 “药物假期”，停药后仍有骨保护效应。
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禁忌 / 监测：食管疾病、肾功能不全（肌酐清除率＜35mL/min）慎用；监测骨密度、血钙、肾功能，警惕颌骨坏死与非典型骨折。
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二线：地舒单抗（双膦酸盐不耐受时）
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用法：60mg 皮下注射，每 6 个月 1 次。
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优势：肾功能不全者可用，无肾脏蓄积；停药后需序贯双膦酸盐防骨量反跳。
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极高危女性序贯方案（骨形成促进剂→双膦酸盐）
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罗莫佐单抗：皮下注射，每月 1 次，疗程 12 个月，快速提升骨密度后转双膦酸盐。
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特立帕肽：每日 20μg 皮下注射，最长 2 年，停药后立即序贯双膦酸盐维持疗效。
三、风险分层与启动治疗标准
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原发性骨质疏松启动标准
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确诊：DXA T 值≤-2.5 或脆性骨折史，直接启动药物治疗。
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极高风险女性：近期脆性骨折、治疗中骨折、多发椎体骨折、T 值＜-3.0、FRAX 主要骨折风险＞30%/ 髋部＞4.5%。
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低骨量（骨量减少，-2.5＜T 值＜-1.0）
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65 岁以上女性：结合年龄、跌倒风险、骨转换标志物、既往骨折史个体化决策，不常规推荐。
四、基础治疗与监测随访
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基础治疗（全程必需）
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钙剂：每日元素钙 1000-1200mg（饮食 + 补充）。
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维生素 D：血清 25（OH）D≥30ng/mL，每日补充 800-1000IU，缺乏时短期冲击。
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监测与疗程管理
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骨密度：治疗后每 1-2 年复查腰椎 / 髋部 DXA。
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实验室：血钙、磷、肌酐，每 6-12 个月 1 次。
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药物假期：双膦酸盐治疗 3-5 年，骨密度稳定且无骨折者可暂停，定期复查评估重启时机。
五、核心实施速记
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一线选双膦酸盐，成本效益与获益风险比最优。
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不耐受 / 禁忌用地舒单抗，停药后序贯双膦酸盐。
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女性极高危先骨形成促进剂，再转双膦酸盐巩固。
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低骨量老年女性个体化评估，不盲目用药。
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基础治疗 + 定期监测 + 疗程管理，兼顾疗效与安全。