2023年第2版《NCCN恶性骨肿瘤临床实践指南》更新解读

一、骨巨细胞瘤（GCTB）：用药与手术策略调整

1. 手术治疗表述优化：局灶可切除者，将 “切除 + 辅助治疗足够” 改为 “可能足以解决问题”，更强调个体化评估。
2. 地诺单抗用药修正
   • 删除 “持续用药至疾病进展”，改为 “可能需要持续用药”，新增 “长期使用或增加局部复发风险、或致恶性转化” 的警示，明确最佳疗程暂无定论。
    
3. 删除干扰素治疗：因干扰素停产，移除其作为无法切除病灶的治疗选项。
4. 治疗路径：可切除病灶以手术为主；不可切除者首选地诺单抗 + 栓塞，放疗为备选，强调用药安全性监测。

二、骨肉瘤：化疗分层与复发治疗细化

1. 新辅助 / 辅助化疗分层
   • 40 岁且一般状况良好者，首选 MAP 方案（大剂量甲氨蝶呤 + 顺铂 + 多柔比星），AP 方案（多柔比星 + 顺铂）为备选。
   • 切缘阳性且化疗反应差者，优先再次手术切除，再评估放疗与化疗方案更换。
    
2. 复发 / 转移性骨肉瘤
   • 新增 223RaCl2（镭 - 223）用于治疗，与 153Sm-EDTMP 并列作为放射性药物选择。
   • 强调复发后优先手术 + 化疗，进展后考虑临床试验、放射性药物、姑息放疗与支持治疗。
    

三、尤文肉瘤（ES）：化疗与靶向 / 免疫更新

1. 化疗方案优化
   • 成人复发 ES：新增芦比替定的骨髓抑制可逆性说明，指导临床用药管理。
    
2. 靶向与免疫治疗扩展
   • 高 TMB 患者（TMB≥10 mut/Mb）：推荐免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）联合化疗，证据级别 2A 类。
   • 新增 DDR 通路异常患者的 PARP 抑制剂推荐，强化精准治疗导向。
    

四、高 TMB 患者用药：免疫治疗纳入标准

1. 明确 TMB≥10 mut/Mb 为免疫治疗阈值，推荐 PD-1/PD-L1 抑制剂联合化疗用于复发 / 转移性骨肿瘤，优先临床试验。
2. 强调治疗前需通过 NGS 检测 TMB 与 DDR 通路突变，指导方案选择。

五、放疗原则：适应症与技术更新

1. 局部控制策略
   • 无法手术的高级别软骨肉瘤 / 脊索瘤：推荐质子 / 光子放疗，尤其适用于颅底、脊柱等复杂部位。
   • 尤文肉瘤：术前短程放疗 + 术后大剂量放疗，提高局部控制率，证据级别 2A 类。
    
2. 寡转移灶处理
   • 可切除寡转移灶优先手术切除；不可切除者推荐 SBRT 或消融治疗，全身治疗为基础。
    

六、其他更新要点

1. 软骨肉瘤亚型治疗规范
   • 间叶型软骨肉瘤参照尤文肉瘤方案，去分化型参照骨肉瘤方案（2B 类推荐）。
   • IDH1 突变患者推荐艾伏尼布，达沙替尼、帕唑帕尼列为特定患者 2A 类推荐。
    
2. 安全性管理强化
   • 化疗药物（如芦比替定）的骨髓抑制、肾毒性等不良反应需监测，强调剂量调整与支持治疗。
   • 地诺单抗长期使用需定期评估局部复发与恶性转化风险，停药后短期复发率较高，需密切随访。
    

七、核心实施要点速记

1. 骨巨细胞瘤：手术优先，地诺单抗需平衡疗效与安全性，警惕长期风险。
2. 骨肉瘤：MAP 方案分层使用，复发后联合手术 + 化疗 + 放射性药物。
3. 尤文肉瘤：芦比替定安全用药，高 TMB 患者联合免疫治疗。
4. 放疗：复杂部位优先质子 / 光子，寡转移灶局部治疗 + 全身治疗。
5. 精准检测：NGS 检测 TMB、IDH1、DDR 通路，指导靶向 / 免疫治疗选择。