加速康复外科理念在脊柱结核外科中应用的专家共识（2023）核心解读

一、核心定位与组织实施

1. 核心目标
    
   降低围手术期生理 / 心理应激，优化抗结核 + 手术 + 康复一体化管理，实现 “早康复、早出院、低并发症、优功能”。
2. 组织架构
    
   建立外科、麻醉、结核内科、康复、营养、护理等多学科协作（MDT）团队，明确分工与流程化管理。
3. 适用人群
    
   适用于择期脊柱结核手术患者（含微创 / 开放、前路 / 后路、病灶清除 + 内固定）；相对禁忌为严重营养不良、未控制感染、重度神经损伤、凝血障碍、多器官功能不全等，需先优化基础状况。

二、围手术期 ERAS 关键措施（强推荐，中 - 高质量证据）

（一）术前管理（核心：风险分层 + 准备优化）

（二）术中管理（核心：微创 + 精准 + 减少创伤）

1. 手术技术
   • 优先选择微创入路（通道 / 内镜），减少软组织损伤；开放手术需精细化操作、缩短切口、减少骨破坏。
   • 病灶清除彻底 + 脊柱稳定性重建，避免过度显露；内固定选择需兼顾稳定性与微创性。
    
2. 麻醉与镇痛
   • 采用全身麻醉复合椎旁神经阻滞 / 硬膜外阻滞，减少阿片类用量，降低术后恶心呕吐（PONV）风险。
   • 术中保温（体温≥36℃），预防凝血功能异常与感染风险。
    
3. 血液与输液管理
   • 控制性降压（收缩压 100-120mmHg）减少出血，术中自体血回输，避免过度输血。
   • 限制性输液（晶体 + 胶体，总量＜2000ml），维持尿量＞0.5ml/（kg・h），避免组织水肿。
    

（三）术后管理（核心：多模式镇痛 + 早期康复 + 管路优化）

1. 疼痛管理（多模式镇痛）
   • 基础用药：口服塞来昔布 + 静脉帕瑞昔布，联合椎旁 / 硬膜外镇痛（术后 48 小时内）。
   • 避免强效阿片类，VAS 目标＜4 分；疼痛加重需排查感染 / 内固定松动。
    
2. 管路管理
   • 引流管：术后 24-48 小时引流液＜50ml 可拔除；尿管术后 24 小时内拔除，预防尿路感染。
   • 避免不必要的深静脉置管，减少血栓与感染风险。
    
3. 感染控制
   • 术中单次预防性使用抗生素（头孢类），术后无需延长；结核相关感染需依赖术前规范抗结核治疗。
   • 切口定期换药，观察红肿 / 渗液，及时处理皮下积液。
    
4. 早期活动与康复

   时间节点	康复措施	目标
   术后 6-24 小时	踝泵、股四头肌等长收缩、轴向翻身	预防深静脉血栓、肌肉萎缩
   术后 1-3 天	佩戴支具下床站立 / 行走（从 5-10 分钟逐步延长）	恢复直立功能、促进循环
   术后 3-7 天	核心肌群训练、脊柱屈伸 / 侧屈练习（避免旋转）	改善活动度、增强稳定性

    

（四）术后延续管理（核心：抗结核 + 康复 + 随访）

1. 抗结核治疗
   • 术后继续规范抗结核治疗 12-18 个月，定期复查 ESR/CRP、肝肾功能、腰椎 MRI，评估结核控制情况。
   • 耐药结核需延长疗程至 24 个月，定期药敏监测。
    
2. 营养与代谢
   • 术后尽早恢复肠内营养，高蛋白高维生素饮食；ALB＜35g/L 继续肠内营养支持至出院后 2 周。
    
3. 出院与随访
   • 出院标准：生命体征平稳、疼痛可控（VAS＜4 分）、可自主行走、引流管拔除、无感染迹象。
   • 随访计划：术后 1/3/6/12 个月评估脊柱功能（ODI/JOA）、结核活动度、内固定稳定性，调整康复方案。
    

三、并发症预防与处理（强推荐，中等质量证据）

四、ERAS 临床实施路径（精简版）

1. 术前：MDT 评估→抗结核 2-4 周→营养优化→康复训练→术前准备。
2. 术中：微创 / 开放精准手术→多模式麻醉→保温 / 止血 / 输液控制→稳定性重建。
3. 术后：多模式镇痛→早期活动→管路早拔→营养支持→抗结核治疗→出院评估。
4. 出院后：规范抗结核→居家康复→定期随访→功能评估→调整方案。

五、核心优势与注意事项

1. 核心优势
   • 缩短住院时间 3-5 天，降低并发症发生率约 40%，减少医疗费用约 25%（基于多中心数据）。
   • 提升患者功能恢复速度，术后 3 个月 ODI 评分改善率较传统模式高 20%。
    
2. 注意事项
   • 结核活动期未控制者禁用 ERAS 快速路径，需先强化抗结核治疗。
   • 严重脊柱畸形 / 不稳、重度神经损伤者，需个体化调整康复计划，避免早期过度活动。
   • 多学科协作是 ERAS 成功关键，需明确分工、流程化管理。