2021 年 AAOS《老年髋部骨折的治疗：基于循证的临床诊疗指南》核心解读

一、核心推荐意见（强 / 中等推荐，循证分级）

（一）手术时机与术前管理（强推荐，中 / 强证据）

1. 手术时限：入院 24-48 小时内完成手术（2014 版 48 小时内更新），安全前提下越早越好，可降低死亡率与并发症AAOS。
2. 术前牵引：禁用术前牵引，无法改善复位与预后，强推荐（强证据）AAOS。
3. 多模式镇痛：术前神经阻滞 + 全身用药的多模式镇痛，强推荐（强证据），减少阿片类用量、提升舒适度AAOS。
4. 氨甲环酸（TXA）：静脉 / 局部使用 TXA 减少出血与输血，强推荐（强证据）。
5. 多学科协作（MDT）：骨科 + 老年科 + 康复 + 麻醉 + 护理等全程管理，强推荐（强证据），降低并发症、缩短住院与提升功能AAOS。

（二）术式选择（强 / 中等推荐，分层适配）

（三）围术期安全与康复（强 / 中等推荐，循证支撑）

1. VTE 预防：术后 12-24 小时启动抗凝（低分子肝素 / 利伐沙班）+ 物理预防（IPC），持续 10-14 天，强推荐（强证据）AAOS。
2. 术后负重：术后可耐受下立即完全负重，不增加内固定失效风险，选择性建议（有限证据）AAOS。
3. 抗骨质疏松：无需骨密度即可诊断骨质疏松，术后尽早启动钙 + 维生素 D + 抗骨吸收药，强推荐（强证据）。
4. 感染预防：术前 30 分钟用头孢类抗生素，术后 24 小时内停用，强推荐（强证据）AAOS。

二、关键操作与围术期规范（强推荐，中等质量证据）

（一）内固定技术要点

1. 股骨颈骨折内固定：空心钉 3 枚平行置入，倒三角分布，控制导针位置与深度，避免股骨头缺血坏死。
2. 转子间骨折髓内钉：闭合复位，主钉入点大转子顶点，近端锁钉防旋转，远端锁钉稳定，减少软组织损伤。
3. 转子下 / 反斜骨折：头髓钉（PFNA）优先，髓内固定力学更优，降低内翻与断裂风险AAOS。

（二）关节置换操作规范

1. 半髋置换：骨水泥柄，髋臼侧保留，匹配股骨头大小，避免过度前倾 / 后倾。
2. 全髋置换：适合活动量高、预期寿命长患者，注意髋臼杯角度（外展 40°±5°，前倾 15°±5°），平衡屈伸间隙AAOS。

（三）并发症预防与处理

三、康复与长期管理（强推荐，中等质量证据）

（一）分阶段康复

1. 急性期（术后 1-3 天）：踝泵、股四头肌等长收缩，助行器辅助下地部分负重，目标控制疼痛、预防血栓。
2. 恢复期（术后 4-14 天）：主动屈伸髋膝，直腿抬高，逐渐过渡到完全负重，目标活动度≥90°，独立行走。
3. 强化期（术后 2-6 周）：平衡训练、上下楼梯，恢复日常活动，避免跑跳 / 深蹲。
4. 维持期（术后 6 周 - 1 年）：长期肌力训练，定期复查，抗骨质疏松与跌倒预防随访。

（二）长期随访与二级预防

1. 随访计划：术后 6 周、3 个月、6 个月、1 年，1 年后每 1-2 年 1 次，评估 X 线、Harris 评分、VAS 与功能状态。
2. 二级预防：抗骨质疏松（双膦酸盐 / 地舒单抗等）+ 平衡训练 + 居家防滑（扶手 / 防滑垫），降低再骨折风险。

四、核心执行路径

1. 急诊评估：诊断分级→MDT 快速评估→合并症优化（血糖＜8 mmol/L，血压＜160/100 mmHg）→24-48 小时内手术。
2. 术中：精准术式（置换 / 内固定）→骨水泥柄（置换）→TXA 止血→多模式镇痛。
3. 术后：抗凝 10-14 天→早期负重 + 康复→疼痛控制（VAS≤4 分）→达标出院→长期随访 + 抗骨质疏松 + 跌倒预防。