2023 DGOU 多学科建议：多发性骨髓瘤（MM）患者病理性胸腰椎骨折管理（核心概要）
该建议由德国骨科与创伤学会（DGOU）牵头，联合骨科、血液科、放疗科等多学科制定，发表于《Global Spine J》2023 年增刊，核心是以脊柱稳定性评估、多学科协作、局部与全身治疗协同为核心，优化 MM 相关病理性胸腰椎骨折的诊断与治疗决策，改善患者生存质量与预后。
一、核心诊断与稳定性评估
（一）诊断流程（强推荐，高质量证据）
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临床评估：详细采集病史（骨髓瘤病史、骨折诱因、疼痛性质、神经症状），重点排查低能量创伤或自发骨折。
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影像学检查
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首选脊柱 X 线正侧位，评估骨折形态、椎体压缩程度、脊柱序列。
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增强 MRI 评估骨髓浸润、软组织肿块、脊髓 / 神经根受压及脊柱稳定性。
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CT 用于评估骨性结构细节，为手术规划提供依据。
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骨代谢与肿瘤评估：骨密度（DXA）、血清 / 尿 M 蛋白、骨髓穿刺活检、骨转换标志物（如 β-CTX、PINP）。
（二）脊柱稳定性评分（SINS）
采用脊柱肿瘤不稳定评分（SINS）量化稳定性，指导治疗决策NCBI：
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稳定（SINS≤6 分）：保守治疗为主。
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潜在不稳定（7-12 分）：结合疼痛、神经症状及肿瘤进展，选择椎体强化或放疗。
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不稳定（SINS＞12 分）：优先手术稳定（如后路内固定）NCBI。
二、多学科治疗策略（按稳定性分层）
（一）稳定型骨折（SINS≤6 分）：保守 + 全身治疗为主
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治疗手段 |
核心措施 |
推荐要点 |
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全身治疗 |
MM 系统治疗（免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、CD38 单抗等）+ 骨靶向治疗（唑来膦酸 4mg/4 周或地舒单抗 120mg/4 周，持续 2 年以上） |
强推荐，高质量 |
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止痛与支持 |
NSAIDs、阿片类药物；TLSO 支具固定 4-6 周，避免长期制动 |
强推荐，中等质量 |
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放疗 |
疼痛顽固或肿瘤局部进展者，行姑息性放疗（8Gy/1 次或 20Gy/5 次） |
强推荐，中等质量 |
（二）潜在不稳定型骨折（7-12 分）：局部强化 + 全身治疗
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椎体强化术（强推荐，中等质量）
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首选球囊后凸成形术（PKP），相比椎体成形术（PVP）可更好恢复椎体高度、降低骨水泥渗漏风险。
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适应症：疼痛剧烈、椎体压缩＞30%、保守治疗无效，无明显神经压迫。
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围手术期管理
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术前优化 MM 全身治疗，控制感染风险。
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术后 24-48 小时重启系统治疗与骨靶向治疗NCBI。
（三）不稳定型骨折（SINS＞12 分）：手术稳定 + 综合治疗
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手术指征（强推荐，中等质量）
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脊柱不稳伴神经功能缺损。
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骨折脱位、椎体塌陷＞50%、硬膜外肿块压迫脊髓。
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保守或椎体强化治疗后疼痛 / 不稳无改善。
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术式选择
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后路椎弓根螺钉内固定（推荐骨水泥强化螺钉，提升固定强度）NCBI。
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合并神经压迫者，行椎板减压 + 内固定，必要时前路 / 前后路联合手术。
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微创或小切口入路，减少手术创伤与并发症NCBI。
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术后辅助：放疗用于残留肿瘤或局部高风险区域；继续全身治疗与骨靶向治疗NCBI。
三、特殊情况处理
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复发性骨折：评估肿瘤进展与骨质量，优先调整 MM 系统治疗，联合椎体强化或再次内固定，避免过度手术。
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肾功能不全患者：骨靶向治疗优先选择地舒单抗，避免双膦酸盐相关肾损伤。
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老年 / 虚弱患者：个体化评估手术风险，优先选择微创或保守治疗，强化营养支持与康复训练。
四、康复与长期随访
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康复原则：术后早期（24-48 小时）启动温和康复训练，包括核心肌群训练、平衡训练，避免脊柱过度负重。
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随访流程
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术后 1、3、6、12 个月评估疼痛、神经功能、脊柱稳定性及 MM 病情。
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每年复查脊柱 X 线 / MRI、骨密度、骨转换标志物，调整治疗方案。
五、核心执行路径
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骨折确诊→SINS 稳定性评分→多学科会诊（骨科 + 血液科 + 放疗科）。
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稳定型：全身治疗 + 支具 + 止痛，必要时放疗。
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潜在不稳定型：椎体强化 + 全身治疗 + 短期支具。
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不稳定型：手术稳定 + 术后放疗 + 全身治疗 + 长期康复。