中国儿童肾移植临床诊疗指南（2015版）

一、核心定位与目标人群

1. 核心定位：儿童 ESRD 首选肾移植，5 年生存率达 95%（优于透析），需兼顾生长发育与长期预后。
2. 目标人群：0-18 岁 ESRD 患儿，含先天性泌尿畸形、原发性肾小球疾病、遗传性肾病等。

二、适应证与禁忌证（专家共识，C 级）

三、术前评估（强推荐，2 级）

1. 基础评估
   • 体格检查：身高、体重、头围（＜10 岁）、血压、血管 / 骨盆 / 牙齿检查。
   • 实验室：血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血、血脂、空腹血糖、HBV/HCV、CMV（IgG/IgM）、EBV、T-SPOT 等。
   • 影像学：心脏超声（评估心功能）、腹部超声（评估血管 / 膀胱）、胸部 CT（排除感染）。
    
2. 供体选择
   • 优先亲属活体供肾（HLA 匹配度高，排斥风险低）。
   • 遗体供肾：年龄＜50 岁，无恶性肿瘤 / 感染，肾功能正常，冷缺血时间＜24h。
    
3. 特殊评估
   • 生长发育：评估骨龄、生长激素水平，术前纠正营养不良。
   • 心理评估：评估患儿及家属心理状态，提供术前辅导。
    

四、围手术期管理（分层推荐）

1. 手术要点
   • 手术方式：腹腔镜 / 开放手术，供肾植入髂窝，动脉吻合（儿童常用端侧吻合），输尿管膀胱再植（留置支架管）。
   • 麻醉：全身麻醉，术中监测 CVP、电解质、尿量，维持移植肾灌注。
    
2. 术中 / 术后用药
    
   | 用药类型 | 推荐方案 | 推荐等级 | 证据级别 |
    
   | ---- | ---- | ---- | ---- |
    
   | 免疫诱导 | 巴利昔单抗 / 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）| 强推荐 | 2 级 |
    
   | 预防性抗生素 | 术前 30min 使用，术后 3-5 天；遗体供肾联合抗真菌 | 中等推荐 | 2c 级 |
    
   | 抗凝 | 低分子肝素（体重＜20kg：100U/kg q12h）| 专家意见 | C 级 |
    
   | 液体管理 | 开放后维持 CVP 8-12cmH₂O，尿量＜0.5mL/（kg・h）时补液 + 呋塞米 | 强推荐 | 2 级 |

五、免疫抑制方案（强推荐，1 级）

1. 基础方案（三联）
   • 钙调磷酸酶抑制剂（CNI）：他克莫司（0.1-0.15mg/（kg・d），分 2 次）或环孢素 A（6-8mg/（kg・d），分 2 次），目标血药浓度：术后 1 月他克莫司 5-10ng/mL，环孢素 A 100-200ng/mL。
   • 吗替麦考酚酯（MMF）：600mg/（m²・d），分 2 次，体重＜10kg 者酌情减量。
   • 糖皮质激素：术中甲泼尼龙 500mg 冲击，术后逐渐减量，1 月后维持 0.1-0.2mg/（kg・d）。
    
2. 特殊人群调整
   • 低体重（＜10kg）：优先他克莫司 + MMF，避免高剂量激素影响生长。
   • 高排斥风险：加用 ATG / 巴利昔单抗诱导，术后监测抗体水平。
    

六、术后并发症管理（专家共识）

1. 排斥反应
   • 诊断：血肌酐升高＞25%、尿量减少、移植肾区胀痛，超声示血流阻力指数升高，必要时肾穿刺活检。
   • 治疗：急性排斥予甲泼尼龙冲击（10-15mg/kg），无效时用 ATG / 利妥昔单抗。
    
2. 感染预防
   • CMV：术前 CMV-IgG 阴性者，术后用缬更昔洛韦（15mg/（kg・d））预防 6 月。
   • 耶氏肺孢子菌：SMZco（5mg/（kg・d））预防 6-12 月，体重＜10kg 者减量。
    
3. 生长发育
   • 术后定期监测骨龄、生长激素水平，必要时生长激素治疗（移植后 6 月，肾功能稳定）。
    

七、随访监测（风险适配）

八、局限性与更新提示

1. 局限性：缺乏儿童特异性免疫抑制剂药代动力学数据，部分推荐基于成人证据外推。
2. 2023 版更新方向：新增儿童特异性免疫抑制方案、活体供肾评估标准、移植后感染精准预防策略。