2017 EAU指南：肾细胞癌

一、核心定义与病理分期（LE/GR）

1. 定义与病理（LE 1a / 强推荐）
   • 起源于肾小管上皮，透明细胞癌（ccRCC）占 70%-80%，其次为乳头状（pRCC）、嫌色细胞癌等。
   • 分级：采用 WHO/ISUP 核分级（G1-4），G3-4 预后差。
    
2. AJCC 2017 TNM 分期（LE 1a / 强推荐）
   • T1：≤7cm，局限肾皮质；T2：>7cm，局限肾皮质；T3：侵犯肾周脂肪 / 肾静脉 / 下腔静脉；T4：突破 Gerota 筋膜 / 侵犯邻近器官。
   • N0：无区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移。
   • M0：无远处转移；M1：远处转移（肺、骨、肝等）。
    

二、诊断与评估流程（LE/GR）

三、局限性 RCC（T1-2N0M0）治疗（保肾优先，LE/GR）

1. 首选：保留肾单位手术（PN）
   • 指征：T1a（≤4cm）、部分 T1b（4-7cm），肿瘤位于肾脏两极 / 边缘，肾功能良好，LE 1a / 强。
   • 目标：完整切除肿瘤，肾实质保留≥70%，减少慢性肾病风险。
    
2. 根治性肾切除术（RN）
   • 指征：肿瘤巨大（>7cm）、中央型、多发肿瘤、合并肾癌三联征，LE 1a / 强。
   • 范围：肾 + 肾周脂肪 + 肾门淋巴结，肾上腺受累者联合切除，LE 1b / 强。
    
3. 消融治疗
   • 指征：高龄、合并症多、无法耐受手术的 T1a 患者，LE 2a / 弱。
   • 方式：射频 / 冷冻消融，局部控制率接近手术，LE 2a / 弱。
    

四、局部进展性 RCC（T3-4N0-1M0）治疗（根治性手术 + 辅助治疗，LE/GR）

1. 根治性肾切除术 + 淋巴结清扫（PLND）
   • 指征：T3-4 或 N1，无远处转移，可耐受手术，LE 1a / 强。
   • 静脉瘤栓处理：根据瘤栓水平（肾静脉 / 下腔静脉）选择手术方式，必要时联合血管外科，LE 1b / 强。
    
2. 辅助治疗
   • 高危患者（pT3-4、N1、切缘阳性）：推荐靶向治疗（舒尼替尼 / 帕唑帕尼），LE 1b / 弱。
   • 无证据支持术后常规放疗，LE 3 / 不推荐。
    

五、转移性 RCC（mRCC，M1 或 N3）治疗（全身治疗为主，LE/GR）

1. 减瘤性肾切除术（CN）
   • 指征：体能状态好（ECOG 0-1）、原发灶可切除、转移灶负荷小，联合全身治疗，LE 1a / 强。
   • 禁忌：广泛转移、体能差、不可切除原发灶，LE 1a / 强。
    
2. 全身治疗（分层选择）
    
   | 风险分层（IMDC） | 一线方案 | LE/GR |
    
   | :--- | :--- | :--- |
    
   | 低危 | 舒尼替尼 / 帕唑帕尼 | 1a / 强 |
    
   | 中 / 高危 | 纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（ccRCC）/ 舒尼替尼 | 1b / 强 |
    
   | 靶向治疗失败 | 卡博替尼 / 乐伐替尼 + 依维莫司 | 1b / 强 |
3. 局部治疗
   • 寡转移：转移灶切除 ± 局部放疗，LE 3 / 弱。
   • 骨转移：双膦酸盐 / 地诺单抗 + 放疗，LE 2a / 强。
   • 尿路梗阻：输尿管支架 / 肾造瘘，LE 1a / 强。
    

六、预后与随访（LE/GR）

1. 预后因素
   • 局限性：分期（T2 差于 T1）、分级（G3-4）、脉管侵犯。
   • 转移性：IMDC 风险分层（低 / 中 / 高危）、对治疗反应，LE 1a / 强。
    
2. 随访策略
   • 局限性（T1-2N0M0）：第 1-2 年每 6 个月胸腹 CT，第 3-5 年每年 1 次，LE 1a / 强。
   • 局部进展性（T3-4N+/M0）：术后每 3 个月 CT，持续 2 年，后每 6 个月 1 次，LE 1b / 强。
   • 转移性（M1）：治疗中每 2-3 周期评估疗效，进展者更换方案，LE 1a / 强。
    

七、核心禁忌与不推荐（LE/GR）

1. 局限性 RCC 适合 PN 却首选 RN，LE 1a / 不推荐。
2. 转移性 RCC 体能差（ECOG≥2）行减瘤性肾切除术，LE 1a / 不推荐。
3. 术后常规放疗用于局部进展性 RCC，LE 3 / 不推荐。