2017 EAU《肾移植指南》以 “供体评估 - 精准匹配 - 微创移植 - 个体化免疫抑制 - 全程并发症防控” 为核心，强调供肾质量分层、冷缺血时间控制、免疫抑制优化与移植后精准随访，以下为结构化要点（含证据等级 LE / 推荐强度 GR）。
一、核心框架与关键原则
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核心目标：最大化供肾利用率、降低受者并发症、延长移植物存活，优先推荐活体供肾与微创移植，LE 1a/A。
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关键原则：供体安全第一，冷缺血时间（CIT）＜18 小时，免疫抑制个体化，围手术期多学科协作，LE 1b/A。
二、供体评估与器官获取（LE/GR）
1. 供体分类与评估
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供体类型 |
核心评估要点 |
推荐操作 |
LE/GR |
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活体供体 |
年龄 18-65 岁，eGFR≥80mL/min，无糖尿病 / 高血压 / 恶性肿瘤，尿蛋白＜300mg/24h |
肾脏 CTA + 核素评估分肾功能，术前肾活检（年龄≥60 岁或 eGFR＜90） |
1a/A |
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deceased 供体 |
脑死亡 / 心死亡，CIT＜18 小时，评估器官捐献标准（DBD/DCD） |
供肾活检（≥60 岁 / 高血压 / 肾功能异常），排除肾小球硬化＞30% |
1b/A |
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关键推荐：供肾活检用于评估肾小球硬化、间质纤维化，预测移植后功能，LE 1b/A。
2. 器官获取与保存
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活体供肾：腹腔镜 / 机器人手术优于开放，术后疼痛轻、恢复快，LE 1a/A；左侧优先（血管 / 输尿管更长），LE 2a/B。
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deceased 供肾：快速获取 + 冷保存（UW 液），CIT＜18 小时，LE 1b/A；DCD 供肾需缩短 CIT 至＜12 小时，LE 2a/B。
三、受体评估与匹配策略
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受体评估：终末期肾病（ESRD）透析≥3 个月，心肺功能可耐受手术，无活动性感染 / 恶性肿瘤，LE 1a/A。
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匹配规则
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ABO 血型相容（必选），LE 1a/A；血型不相容需脱敏（利妥昔单抗 + 血浆置换），LE 2a/B。
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HLA 匹配：减少 DR 位点错配，降低排斥风险，LE 1b/A；高致敏（PRA＞80%）行 HLA 抗体筛查 + 交叉配型，LE 1a/A。
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群体反应性抗体（PRA）监测：预致敏者避免抗体阳性供肾，LE 1b/A。
四、移植手术与围手术期管理
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手术技术
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标准术式：髂窝内移植，肾动脉与髂外动脉吻合，肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管膀胱再植（Lich-Gregoir 法），留置双 J 管 4-6 周，LE 1a/A。
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微创移植（腹腔镜 / 机器人）：适合肥胖 / 既往腹部手术史，与开放效果相当，LE 2a/B。
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围手术期管理
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免疫诱导：巴利昔单抗 / 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）用于高致敏 / 再次移植，LE 1a/A；低危患者可省略，LE 2b/B。
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抗凝：低分子肝素预防血栓，LE 1b/A；高凝状态（抗磷脂抗体阳性）延长抗凝至 3-6 个月，LE 2a/B。
五、免疫抑制方案（个体化分层）
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风险分层 |
初始方案 |
维持方案 |
LE/GR |
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低危（首次移植，HLA 错配少，PRA＜10%） |
钙调磷酸酶抑制剂（CNI）+ 霉酚酸酯（MMF）+ 激素 |
CNI（他克莫司 / 环孢素）+MMF，6 个月后激素减量 / 停用 |
1a/A |
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中危（再次移植，PRA 10%-80%） |
诱导（巴利昔单抗）+CNI+MMF + 激素 |
CNI+MMF + 小剂量激素 |
1b/A |
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高危（高致敏，PRA＞80%，HLA 错配多） |
诱导（ATG）+CNI+MMF + 激素 + 利妥昔单抗 |
CNI+MMF + 激素，长期维持 |
1b/A |
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关键推荐：他克莫司优于环孢素（肾功能更好、排斥率更低），LE 1a/A；MMF 优于硫唑嘌呤，LE 1b/A。
六、并发症防控（外科 / 免疫 / 感染）
1. 外科并发症
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并发症 |
诊断 |
治疗 |
LE/GR |
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尿漏 |
术后发热 / 引流液增多，超声 / CTU 确诊 |
双 J 管引流，无效转开放修补，LE 1b/A |
1b/A |
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输尿管狭窄 |
术后 3-6 个月肾积水，IVU/CTU 确诊 |
内镜扩张 / 支架置入，失败转腹腔镜再植 |
1b/A |
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肾动脉狭窄 |
高血压 / 肾功能下降，肾动脉造影确诊 |
介入支架（首选），LE 1a/A |
1a/A |
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血栓形成 |
移植肾无功能，超声确诊 |
急诊手术取栓，LE 2a/B |
2a/B |
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感染控制：围手术期抗生素预防，LE 1b/A；术后 6 个月监测 CMV/EBV，LE 1b/A。
2. 免疫并发症
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急性排斥反应（AR）：术后 1-6 个月，血肌酐升高 + 发热，肾活检确诊（Banff 2015 标准），LE 1a/A；治疗：激素冲击 + ATG，LE 1b/A。
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慢性排斥反应（CR）：术后 1 年以上，肾功能渐进下降，病理示间质纤维化 / 肾小管萎缩，LE 1b/A；治疗：优化免疫抑制，避免 CNI 肾毒性，LE 2a/B。
七、免疫抑制优化与长期随访
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药物调整
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术后 1 年：CNI 减量（他克莫司谷浓度 5-8ng/mL），MMF 维持，激素可停用（低危），LE 1b/A。
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肾毒性管理：CNI + 吗替麦考酚酯（MPA）联合，减少 CNI 剂量，LE 1b/A；必要时换用西罗莫司（无肾毒性），LE 2a/B。
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随访计划
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术后 1-3 个月：每月查肌酐、尿蛋白、血药浓度，LE 1b/A。
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术后 6-12 个月：每 3 个月查肾功 + 超声，LE 1b/A。
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术后 1 年以上：每 6 个月查肾功 + 肿瘤筛查（皮肤癌 / 淋巴瘤），LE 1b/A。
八、核心禁忌与不推荐
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绝对禁忌：活动性感染（HIV / 结核）、未控恶性肿瘤、严重心肺疾病，LE 1a/A。
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不推荐：CIT＞24 小时的 deceased 供肾，LE 2b/B；无活检评估的高龄供肾（≥70 岁），LE 2b/B。